高伟成， 刘 斌， 尹 康， 胡晓庆



论 著

皮肤眼轮匝肌复合体在睑成形术中的临床应用分析

高伟成， 刘 斌， 尹 康， 胡晓庆

目的探讨皮肤眼轮匝肌复合体在睑成形术中的临床应用。方法睑成形术中，将皮肤眼轮匝肌视为一复合体。根据不同情况，通过对皮肤眼轮匝肌复合体进行修剪、塑形、修整或固定，年轻化或美化眼睑及眶周。结果本组求美者共331例。双侧重睑成形术者114例，双侧轻度上睑下垂矫正联合重睑成形术者33例，上睑皮肤松弛矫正联合重睑成形术者66例，双侧睑袋整复术者118例。术后随访3～24个月，除5例因效果欠佳行2次手术外，其余求美者睁闭眼位上下睑形态较自然，切口瘢痕不明显，效果满意。结论在睑成形术中，将皮肤眼轮匝肌视为一个复合体进行合理的处理，对形成并保持睑部术后外形以及容貌等具有一定的临床意义。

睑成形术； 皮肤眼轮匝肌复合体； 皮肤松弛； 上睑下垂

睑周年轻化或美化是整形美容外科门诊最常见的处理项目[1-2]。判断睑周手术成功与否的重点在于术后外形及术区皮肤质地是否自然、美观，是否最大限度地保留了生理结构[3]。传统手术经常笼统地进行过多的皮肤与眼轮匝肌间剥离，甚至切除过多的眼轮匝肌[4]，导致术后外形不佳，皮肤失去光泽及饱满度[5]。自2012年12月至2015年2月，我们将睑部皮肤眼轮匝肌视为一个整体进行上下睑部整形手术，仅在特殊情况下才进行部分的分离操作，术后效果较好。

1 临床资料

本组求美者共331例。男性32例，女性299例；年龄19～67岁，平均37岁。双侧单睑者114例，双侧单睑合并轻度上睑下垂者33例，上睑皮肤松弛者66例，双侧睑袋者118例。均为单次行上睑或下睑美容整形手术，联合上下睑同期手术者未纳入本研究分析。患者均无高血压、糖尿病等病史。

2 手术方法

对双侧单睑者行双侧重睑成形术，对双侧单睑合并轻度上睑下垂者行重睑成形术联合提上睑肌腱膜折叠术，对上睑皮肤松弛者行上睑皮肤松弛矫正术联合重睑成形术，对睑袋明显者行睑袋整复术。2.1 术前设计 求美者取站立位或坐位面对平面镜，嘱求美者双眼平视。对重睑成形术和上睑皮肤松弛的求美者，根据皮肤弹性及松弛程度，结合求美者自身要求，标记切口线及拟切除皮肤宽度，并标记上睑外侧有无脂肪膨出。对拟行重睑成形术联合提上睑肌腱膜折叠术的求美者，根据提上睑肌肌力及求美者的要求，初步标记重睑切口线并初步确定拟提升的高度。对拟行经皮肤入路睑袋整复术者，于求美者平视及向上向下不同注视位，标记脂肪膨出的部位，眶下缘或泪沟明显者同时做眶隔脂肪转位处标记。于下睑缘睫毛根部下方1.5 mm处标记切口线及睑板前眼轮匝肌范围。2.2 麻醉药配置 以0.5%盐酸利多卡因+1∶20万盐酸肾上腺素混合溶液作为局部麻醉用药。2.3 上睑皮肤眼轮匝肌复合体的应用 根据标记切口线，小心切开皮肤达眼轮匝肌表面，对需要切除皮肤组织的，则切开拟切除皮肤组织切口线，切除皮肤组织。用双极电凝凝结眼轮匝肌表面的小血管。紧贴切口下方皮缘，切开眼轮匝肌达眶隔表面，并仔细止血。小心确认并打开眶隔，保守性去除部分疝出的眶隔脂肪，确认提上睑肌腱膜，将眶隔脂肪沿提上睑肌腱膜表面向上剥离松解，整个过程尽可能减少组织的损伤。缝合睑板上缘与切口下缘部分真皮及全层眼轮匝肌，间断固定3～5针，连续缝合关闭切口，形成重睑。对睑板前明显肥厚者，自切口下缘眼轮匝肌深面向睑缘锐性适当分离，去除部分睑板前、眼轮匝肌下的脂肪组织，对眼轮匝肌明显肥厚者，去除部分眼轮匝肌，形成睑板前皮肤眼轮匝肌复合体(即皮肤眼轮匝肌复合组织瓣)，尤其注意避免不合适牵拉导致的皮缘与缘眼轮匝肌的结合的分离。

对眶隔脂肪过多者，保守性地去除部分疝出的眶隔脂肪，避免去除过多致医源性上睑凹陷或粘连畸形。对上睑皮肤松弛者，切除皮肤后，切口上缘眼轮匝肌待形成重睑后再行部分去除，以避免重睑皱褶部位闭眼时凹陷，影响外观。对合并上睑轻度下垂者，将提上睑肌腱膜折叠固定致睑板合适位置后，同时固定切口下缘的眼轮匝肌及部分真皮组织，矫正轻度上睑下垂的同时形成动态重睑皱褶。2.4 下睑皮肤眼轮匝肌复合体的应用 下睑睑袋整形术时，于标记切口线，切开皮肤达眼轮匝肌表面，止血后，为保留睑板前眼轮匝肌，将睑板前眼轮匝肌表面皮肤于眼轮匝肌表面向下方剥离3.0～4.0 mm。切开眼轮匝肌至眶隔表面，于眶隔与眼轮匝肌间隙向下眶缘方向剥离，对需要行眶隔脂肪转位填充眶颧沟者，则于弓状缘下0.5 mm处切开骨膜，于骨膜下向下向内侧剥离约5.0 mm，形成容纳转位后眶隔脂肪的囊袋，此过程注意勿损伤眶下血管、神经。将眶隔于眶下缘处打开，形成带蒂脂肪瓣，平铺于骨膜下囊袋内，适当固定。将皮肤眼轮匝肌复合体向外上方提拉铺平，在求美者向上瞪眼位时修剪除适当皮肤组织，形成皮肤眼轮匝肌复合体。将皮肤眼轮匝肌复合体于眼轮匝肌向外上方悬吊至眶外缘骨膜位置并固定。连续缝合关闭切口。在下睑手术中，同样避免过多的皮肤与眼轮匝肌间的剥离，以避免日后皮肤因缺乏眼轮匝肌的营养而加快老化。

3 结果

本组求美者未出现血肿、切口裂开、感染、睑外翻、瘢痕增生等严重并发症。对所有求美者随访3～24个月，2例睑袋整复术求美者抱怨局部皮肤仍感觉松弛，行2次手术后效果满意；1例上睑皮肤松弛者因皮肤切除不足，行2次手术，效果满意；2例重睑因术后重睑线弧度欠佳，行2次手术后效果满意；其余求美者睁闭眼位上下睑形态较自然，切口瘢痕不明显，效果满意(图1，2)。

图1 采用皮肤眼轮匝肌复合体行重睑成形术联合内眦赘皮矫正术前后对比 a.术前 b.术后3个月 图2 采用皮肤眼轮匝肌复合体行下睑整复术前后对比 a.术前 b.术后3个月

4 讨论

睑部皮肤与皮下眼轮匝肌间仅有一层菲薄的脂肪组织，睑周皮肤血运主要来自于其下的眼轮匝肌穿支进行供养，静脉及淋巴也主要经肌肉静脉及淋巴进行回纳。在皮肤和眼轮匝肌间有细小的阶段性血管穿支，这些解剖生理结构是睑周皮肤正常新陈代谢的生物学基础[6]。当皮肤与皮下眼轮匝肌间进行大范围剥离，尤其是皮肤失去眼轮匝肌的支持营养时，皮肤会出现新陈代谢障碍，导致老化加快、色素沉着、胶原生成缓慢等眼周老化容貌[7]。笔者回顾传统上睑整形术剔除睑板前眼轮匝肌的患者，除了刻板、凹陷等不良外观外，睑板前皮肤无光泽、微细皱纹明显等老化症状明显。而在下睑整形术中，传统皮肤剥离者，术后恢复时间较长，且皮肤局部弹性差、皱纹明显等老化症状较明显[8]。本组在上睑美容整形术中，将睑板前皮肤眼轮匝肌作为一个整体即皮肤眼轮匝肌复合体来处理，在操作时，最大限度地保证了切缘皮肤与眼轮匝肌的紧密贴合，在保证闭眼位时无凹陷痕迹即动态重睑皱褶的同时，保证了眼轮匝肌对睑板前皮肤组织的支持营养，术后恢复较快，水肿不明显[9]。在对切口上缘的处理时，眼轮匝肌保留总是稍多于切口上唇皮肤缘[10]，在保证形成动态重睑、避免术后多重皱褶等外观不良情况的同时，使得缝合后上下缘眼轮匝肌可以对合生长，保证了眼轮匝肌的连续性。即形成了美观的重睑外形，又恢复了眼轮匝肌连续性的生理结构，加快术后恢复，有利于睑板前组织新陈代谢[11-12]。

下睑整形较常见的严重并发症包括下睑退缩、下睑外翻、球后血肿等[13]。本组在下睑部美容整形中，将下睑皮肤眼轮匝肌同样视为一个整体，仅在睑板前为保留睑板前眼轮匝肌，在手术开始时做了皮肤与眼轮匝肌的部分剥离，而这部分分离的皮肤组织在去皮时大部分已被去除，在术中剥离睑板前眼轮匝肌是以一个斜向尾侧方向的斜面来剥离，这样可在剥离皮肤的尾侧方向保留一薄层眼轮匝肌组织[9]。在将眼轮匝肌行外侧眶缘提升固定过程中，同样将皮肤眼轮匝肌组织视为一个整体进行提升固定[14]。笔者仅在老年性皮肤过度松弛者，为去除松弛下垂的皮肤并保留眼轮匝肌时，才行皮肤与眼轮匝肌间的适当剥离，但在靠近睑缘未切除的皮肤组织下方仍旧保留一薄层眼轮匝肌组织[15]。即在任何下睑部位，在保留的皮肤组织下都或多或少保留眼轮匝肌。对接近睑缘部位，则将与皮肤相连的眼轮匝肌瓣修剪得较薄，以形成自然的过渡带[13]。

笔者在临床应用实践中也发现了一些困惑，在此提出,以期在未来的临床实践和基础研究中共同探讨：⑴眼轮匝肌表面皮肤的确切微循环血供、淋巴静脉回流模式如何？⑵上睑整形术中切开的眼轮匝肌在后期的眼睑动态活动中是瘢痕愈合还是肌肉再生？⑶对传统上睑手术已经切除了睑板前眼轮匝肌者，能否通过上睑眼轮匝肌瓣来重建正常的睑板前皮肤眼轮匝肌复合体，从而改善刻板、凹陷的外观？

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Clinicalapplicationoftheskin-orbicularis-oculicompositeinblepharoplasty

GAOWei-cheng,LIUBin,YINKang,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,FriendshipPlasticSurgicalHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

ObjectiveTo summarize the experience of clinical application of the skin-orbicularis-oculi composite in upper or lower blepharoplasty.MethodsTreating the skin-orbicularis-oculi composite as one compomers in upper or lower blepharoplasty. According to different situation, in order that rejuvenate and beautify the perioptic sites, to deal with the skin-orbicularis-oculi composite by trimming, moulding, reconstructing or fixing.ResultsAll 331 cases have satisfactory effectiveness, except for 5 cases with secondary operation because of some minor complications. They were satisfied with healthy eyelid skins, concealed incision and non serious complications such as hematoma, infection or ectropion after followed by 3 to 24 months following up postoperatively.ConclusionIt is important that treating skin-orbicularis-oculi composite as a integrated complex during upper or lower blepharoplasty, to maintain better configuration, concealed scar and juvenescence skin.

Blepharoplasty; Skin-orbicularis-oculi composite; Dermatochalasis; Blepharoptosis

210029 江苏 南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容外科

高伟成(1979-)，男，河北唐山人，主治医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.011

R622

A

1673-7040(2015)11-0673-03

2015-06-16)