李卫华，孙志成

（武警后勤学院附属医院整形科天津300162）

A型肉毒毒素在面部整形美容手术切口愈合中的应用效果分析

李卫华，孙志成

（武警后勤学院附属医院整形科天津300162）

目的：探讨A型肉毒毒素在面部整形手术切口应用中的可行性和有效性。方法：选取2009年3月-2014年5月接受面部整形手术、术中注射Botox A的115例患者作为治疗组；另选取2008年12月-2014年3月未接受Botox A注射治疗的面部整形手术患者112例作为对照组，采用瘢痕评估量表，由两位有经验的整形外科医生对术后1年的切口瘢痕进行评估打分，将治疗组和对照组数据进行统计学分析。结果：两组术前病损的长度和宽度相比无明显统计学差异（P＞0.05），术后1年治疗组切口瘢痕颜色更淡、平整度更好，弹性更佳、宽度明显缩窄，与对照组相比具有明显的统计学差异（P＜0.05）。结论：A型肉毒毒素可以减少面部切口术后瘢痕增生变宽，改善术后远期效果，值得在临床上推广应用。

A型肉毒毒素；瘢痕；切口愈合；有效性；效果评估

面部瘢痕修复或体表肿物切除后的手术切口，一般早期对合良好，切口平整，效果满意。但随着时间的延长，手术切口会逐渐瘢痕增生、变宽，影响最终效果。为减少面部美容手术后切口的瘢痕增生和增宽，临床上常采取外用药物涂抹、激素注射、激光治疗等措施，但每种治疗措施都有其不足之处，很难达到稳定的治疗效果。如何减轻面部整形术后切口瘢痕增生及变宽，是目前面部美容手术面临的难题。A型肉毒毒素（Botox A）在整形美容外科目前主要应用于治疗抬头纹、鱼尾纹等动力性皱纹，其原理是麻痹表情肌［1］。由于面部切口的瘢痕增宽与切口两侧皮肤的张力有很大的关系，所以于手术切口两侧注射Botox A，可以减少皮肤张力，从而预防瘢痕变宽，达到良好的术后远期修复效果。笔者于2009年3月-2014年5月应用Botox A于115例面部瘢痕修复、体表肿物切除手术中，随访1年，达到了良好的远期修复效果。

1　临床资料

1.1病例资料

选取2009年3月至2014年5月在我院整形科接受面部瘢痕修复、体表肿物切除手术，术中切口两侧注射Botox A的患者，病历资料完整者作为治疗组，本组患者115例，其中女性78例，男性37例，年龄18～47岁，平均33.4岁。手术部位：额颞部35例，面颊部47例，下颌颏部33例。另外选取2008年12月至2014年3月在我院整形科接受单纯切除缝合的面部瘢痕、体表肿物患者、病历资料完整者112例作为对照组，其中女性73例，男性39例，年龄18～52岁，平均33.5岁。病损部位：额颞部32例，面颊部45例，下颌颏部35例。两组患者男女比例及年龄和病损部位比较无明显统计学差异（P＞0.05）。患者无结缔组织疾病或影响结缔组织代谢的疾病，无心、肺、肝、肾等慢性疾病，所有病例资料完整，术后随访时间1年。

1.2手术方法

眶周1cm以内的手术为Botox A应用的禁忌证。手术于局部浸润麻醉下施行，麻醉药为含有1∶100 000肾上腺素的1%利多卡因。麻醉满意后，用11号刀片将病损完整切除，深度达皮下浅筋膜层，电凝止血后，切口两侧皮下进行锐性分离，皮下层用5-0可吸收线进行缝合，皮肤层应用5-0尼龙线进行间断缝合。如果切口长度超过30mm，可以酌情进行Z成形术，以进一步减少皮肤张力。缝合完成后，治疗组于切口两侧注射Botox A（兰州生物制品研究所，100IU/支），注射总量不超过100IU，根据切口的长度分点进行注射，一般每一点注射2～5IU，两点之间间隔不少于1cm，注射点距切口边缘为1cm。额颞部除切口两侧注射外，尚需要在对侧注射相同剂量的Botox A。注射完成后，切口涂贝复新凝胶，纱布包扎。对照组病损切除缝合完成后，切口不注射Botox A，切口涂贝复新凝胶后纱布包扎。

1.3术后治疗

两组病例均术后24h进行换药，更换辅料，用双氧水清洁伤口，贝复新凝胶伤口涂抹，伤口暴露。5d后拆线，拆线2d后伤口应用康瑞宝软膏涂抹，每天3次，坚持时间3个月。

1.4术后随访

术后1个月和3个月进行电话随访，术后1年患者来院复诊，进行照相评估，观察瘢痕情况。

1.5评价标准

采用国际推荐的OSAS瘢痕评价量表［2］，由两位经验丰富的整形医生对术后1年的瘢痕情况进行评估，分别从瘢痕颜色、平整度、弹性程度及瘢痕宽度四方面对瘢痕的整体情况进行评估打分。0代表瘢痕颜色淡、平坦、质地软、接近周围正常皮肤，瘢痕为成熟稳定瘢痕；1代表瘢痕颜色粉红、略凸出或凹陷、质地略硬、与周围皮肤有差别，瘢痕为轻度增生；2代表瘢痕颜色发红、凸出皮肤表面、质地硬、与周围皮肤有明显差别，瘢痕为增生性瘢痕。瘢痕的宽度用游标卡尺进行测量。

1.6统计分析

采用SPPS 11.0统计分析软件，应用t检验，比较两组之间的得分情况，P＜0.05确定为统计具有明显的差异。

2　结果

2.1术后结果分析

本组病例手术切口均一期愈合，无血肿、感染等情况发生。治疗组和对照组术前病损情况相比无明显统计学差异（P＞0.05），表1。术后1年随访，两组对比情况见表2。由表2可见：治疗组瘢痕颜色更淡、平整度更好，弹性更佳、宽度明显缩窄，与对照组相比具有明显的统计学差异（P＜0.05）。

表1　术前病损大小对照表（±s，mm）

表1　术前病损大小对照表（±s，mm）

组别对照组治疗组长度5 2 ± 5 5 4 ± 6宽度8 ± 3 8 ± 3

表2　术后瘢痕评估量表结果（x±s）

表2　术后瘢痕评估量表结果（x±s）

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2.2不良反应

治疗组有3例额颞部病损患者，术后出现头痛症状，持续时间7d，自然消失。2例眉周病损患者注射Botox A后，出现双侧眉不对称，持续时间1～3个月后自然恢复。其余患者术后无明显不适症状。

2.3典型病例

2.3.1某男，18岁，面部烧伤后瘢痕增生5年。于2013年7月23日来我院整形科就诊，查体：左下颌增生性瘢痕，颜色暗紫色，凸出皮肤表面。瘢痕长46mm，宽11mm。诊断为“面部烧伤后增生性瘢痕”。于局麻下行面部瘢痕切除，Z成形术。术中切口两侧注射Botox A，两侧各注射2个点，每点注射2IU。术后24h换药，5d拆线，康瑞宝软膏外用3个月。术后1年来院复诊，切口愈合良好，瘢痕评级0级。见图1。

2.3.2某女，45岁，面部色素痣逐渐增大30余年于2014年8月11日来我院整形科就诊。查体：左眶外侧缘色素痣，表面粗糙，边界清晰，病损长16mm，宽10mm。诊断为“面部色素痣”。于局麻下行面部色素痣切除术，术中于切口两侧注射Botox A，两侧各注射1个点，每点注射3IU，右侧颞部相应部位亦注射相同剂量的Botox A。术后24h换药，5d拆除缝线，康瑞宝软膏外用3个月。术后1年来院复诊，切口愈合良好，瘢痕评级0级。见图2。

图1　A术前

图1　B术后1年

图2　A术前

图2　B术后1年

3　讨论

面部瘢痕修复及体表肿物切除后切口对合整齐，表现为一条直线，效果良好。一般术后1个月时切口会逐渐瘢痕增生，切口发硬，变红，突出皮肤表面，瘢痕增生一般持续3～6个月的时间，往往持续1年。瘢痕增生的同时也伴随手术切口的增宽，有些瘢痕修复病例甚至术后会恢复到原来的宽度，严重影响了手术后的效果。为减少面部整形切口术后瘢痕增生，临床上常采用外用硅酮类药膏涂抹、激素瘢痕内注射以及激光治疗等方法［3］。尽管这些方法可以有效减轻瘢痕增生的程度，但对于切口增宽的预防效果较差。有人尝试术后免缝胶带牵拉预防切口增生变宽，由于使用不太方便，患者配合较差，影响治疗效果［4］。所有这些治疗措施都是注重于术后的防护，属于“亡羊补牢”性质的。怎样在术中采取“未雨绸缪”的干预措施，是笔者本次研究的初衷。

切口两侧的张力常常造成瘢痕增生、切口变宽，表情肌的伸缩运动是面部张力产生的主要原因，如果能有效减少面部表情肌的运动，减弱表情肌对切口牵拉的力量就会有效减弱切口瘢痕增生，防止面部术后切口增生变宽。Botox A在整形外科广泛应用于面部动力性皱纹的治疗，其治疗原理就是减弱表情肌肌力，减少表情肌的运动。在面部整形切口两侧术后应用Botox A，会麻痹切口周围的表情肌，使切口的张力明显减弱，可以有效的抑制术后瘢痕增生。Gassner等［5-6］于猴面部以及人额部切口两侧应用Botox A，取得了理想的手术效果。Wilson［7］和Jablonka等［8］的研究也表明Botox A可以防止面部切口瘢痕变宽。王长慧等［9］应用A型肉毒毒素联合减张压迫法在面部整形美容切口中取得了良好的效果。这些实验结果都有力的支持了笔者的研究结果和结论。

另外Botox A对面部切口瘢痕增生的预防治疗作用不仅仅在于减少了切口两侧皮肤的张力，其在创伤愈合过程中也具有非常重要的作用。Lee等［10］观察了Botox A在鼠背部创面愈合过程的作用，发现Botox A可以减少创面愈合过程中炎性细胞的侵润，可以增加胶原纤维的密度，还可以降低TGF-β1的分泌，创面愈合速度和质量明显高于对照组。Abdallah等［11］的研究发现，Botox A可以减少创伤愈合过程中跨表皮水分流失（TEWL），可以减少肿瘤坏死因子（TNF-α）和转换生长因子-β（TGF-β）的分泌，表明Botox A可以促进创伤愈合，改善愈合后瘢痕的外观。A型肉毒毒素还可以减少创伤愈合过程中的胶原过度沉积，从而避免增生性瘢痕的产生［12］。笔者既往应用体外细胞培养技术研究了Botox A对增生性瘢痕成纤维细胞的影响，发现Botox A不仅可以抑制增生性瘢痕成纤维细胞的增殖及胶原蛋白的合成，而且可以诱导增生性瘢痕成纤维细胞的凋亡［13-14］。在本研究中，尽管Botox A是注射到切口的周围正常皮肤处，但通过弥散作用，Botox A会侵入到切口处，对切口的愈合产生积极的影响。

临床上对于Botox A的应用时机还具有一定的争论。有人建议等术后拆线时于切口两侧注射Botox A［15］，认为术中应用Botox A会影响切口的愈合。笔者主张在术中缝合切口完成后即于切口两侧注射Botox A。原因有二：第一，皮肤张力于术后就开始作用于切口，越早麻痹表情肌，对预防切口瘢痕增生变宽越有利。第二笔者有强力的基础实验结果支持Botox A不仅不会对手术切口愈合造成不利影响，甚至有利于切口正常愈合。另外注射点和注射量目前还没有确定的结论。笔者主张注射点距切口边缘最佳距离1cm，因为一般Botox A弥散范围为直径1cm到2cm的区域，离切口过近不能充分麻痹周围的肌肉；离切口过远，对切口临近的表情肌麻痹效果减弱。注射的量根据具体情况，一般2IU到5IU。如果病损较宽，缝合后张力较大，BotoxA注射量要多，如果病损较窄，缝合后张力不大，可减少注射量。关于Botox A具体的应用方法尚需要今后临床工作中进一步的探索。

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Botox A could improve the effect of facial aesthetic wounds

LI Wei-hua，SUN Zhi-cheng
（The Plastic Department，The Affiliated Hospital of The Logistic University of CAPF，Tianjin 300162，China）

ObjectiveTo explore the feasibility and rationality of Botox A injection in the facial aesthetic wounds.MethodsOne hundred and fifteen cases，who were underwent withfacial aesthetic surgery and Botox A injection from Mar.2009 to May 2014，were selected as the treated group.One hundred and twelve cases，who were underwent with only facial aesthetic surgery from Dec.2008 to Mar.2014，were selected as the control group.The scar colour，smoothness，elesticity and width were assessed by two experienced observers according to OSAS.The data were anlyzed and compared.Results There was no significant difference between the treated group and the control group before operation（P＞0.05）.The post-operation scar in the treated group was improved obviously.There was significantly statistical difference on the scar clour，smoothness，elesticity and width（P＜0.05）.Conclusion Botox A enhances the facial wound healing and is suggested for using in the facial aesthetic surgery to improve the eventual appearance of the scar.

Botox A；scar treatment；wound healing；effectiveness；effect evaluation

R622

A

1008-6455（2015）20-0010-04

2015-07-20

2015-09-25
编辑/张惠娟