王华萍施永兴（.上海市浦东新区老年医院 上海 034；.中国生命关怀协会调研部 上海 00435)

上海市浦东新区注册临终关怀机构卫生资源和服务现状分析*

王华萍1施永兴2
（1.上海市浦东新区老年医院 上海 201314；2.中国生命关怀协会调研部 上海 200435)

目的：调查并分析上海市浦东新区临终关怀医疗机构的卫生资源与服务现状。方法：采用结构式问卷调查方法，调查上海市浦东新区2所注册的临终关怀医疗机构（上海市浦东新区老年医院和迎博社区卫生服务中心）临终关怀资源及服务情况。调查内容包括医疗机构硬件配置、人员配置、服务利用及运营状况。结果：被调查的2所临终关怀机构共有临终关怀病床20张，占核定总床位的5.00%。执业医师占职工总数2.00%，注册护士占3.32%，志愿者和护工也参与临终关怀工作。临终关怀病房死亡患者为71人，占临终关怀科出院总人数的47.97%。出院患者中前5位疾病为肺癌、肠癌、胃癌、肝癌、心脑血管疾病。2所医疗机构平均病床使用率为46.93%，人均住院天数为28.48 d。结论：2所医疗机构的配置已初步形成，能提供相应的临终关怀服务，但同时存在床位使用率低，医务人员紧缺，运营资金紧张等问题。在加强临终关怀服务学科建设和人员培养的基础上，应加强临终关怀的推广和认识。

临终关怀 卫生资源 服务现状

世界卫生组织（WHO）定义的临终关怀指的是一系列照护方法，它通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者的痛苦，以此提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量[1]。随着社会发展和卫生服务需求的增加，临终关怀越来越为人们所重视，国际上及我国多省市都在进行临终关怀服务的探索和推进[2-4]。为进一步了解上海市浦东新区临终关怀医疗机构的卫生资源与服务现状，本研究对上海市浦东新区注册并开展临终关怀服务的2所医疗机构进行了调查。

1　对象与方法

1.1调查对象

于2014年3月对浦东新区2所注册登记的临终关怀机构（迎博社区卫生服务中心、浦东新区老年医院）进行了问卷调查。

1.2调查方法

采用结构式问卷调查方法，对浦东新区2所临终关怀注册医疗机构进行问卷填写，同时通过工作量报表收集相关的临终关怀工作质量和供给能力等相关数据。由课题组统一发放书面调查问卷和电子调查表格，统一回收，同时回收机构报表资料。书面调查结果采用Epidata 3.0进行输入，并与电子调查问卷进行核对，发现错误发回问卷，重新进行填写。

1.3调查内容

①医疗机构资源配置情况：包括一般情况、机构面积、床位、设施设备、科室及人员配置。②服务功能状况：包括出院患者情况、病种、死亡患者情况及居家临终关怀服务情况、临终关怀科一日住院调查（调查时点为2014年3月13日）。③服务功能利用状况：包括床位使用率、周转率、年出院患者数、疾病顺位等。④科经济运行情况：包括经费来源、业务收入及支出，客观评价临终关怀科当前的经济效益。

2　结果

2.1资源配置情况

2.1.1一般情况

浦东新区老年医院和迎博社区卫生服务中心是浦东新区注册并开展临终关怀的2所医疗机构。上海市浦东新区老年医院（原上海市南汇老年护理院）是1988年在上海市总工会、市退管会、市卫生和计划生育委员会的关心支持下，正式创办的全国首家临终关怀医院，是一家二级老年专科医院。迎博社区卫生服务中心于2007年3月建立，是第二冠名的红十字老年医院。2012年被评为上海市示范性社区卫生服务中心，2012年5月28日注册临终关怀科，2012年10月8日作为上海市舒缓疗护服务试点单位开始收治临终关怀患者。2所医疗机构均设置独立的舒缓疗护病区和临终关怀科门诊，并将肿瘤患者纳入临终关怀科诊治。浦东新区老年医院服务范围覆盖中心城区及各郊区，主要涵盖浦东新区；迎博社区卫生服务中心常住人口为52 112人，户籍人口12 133人，服务面积为5.0 km2。

2.1.2建筑面积与临终关怀病房面积

浦东新区老年医院总建筑面积10 677.57 m2；临终关怀科用房面积420 m2，占总建筑面积的3.93%。迎博社区卫生服务中心总建筑面积7 616 m2；临终关怀科用房面积385 m2，占总建筑面积的5.06%。临终关怀科病房功能区域划分为保障系统、管理系统和辅助系统。

2.1.3临终关怀科床位情况

2013年浦东新区2所临终关怀医疗机构核定总床位400张，临终关怀科设有病房7间，床位20张，占核定床位的5.00%。其中迎博核定床位50张，实际开放50张，临终关怀开放床位10张，另设置家庭病床85张。浦东新区老年医院核定床位350张，开放临终关怀床位10张。

2.1.4设施设备

2所医疗机构临终关怀病房均设在3楼，病区相对独立。设有电梯、死亡专用通道、谈心评估室、临终关怀知识宣传橱窗、家属陪伴室、多功能活动室、沐浴室、关怀室等。

2.1.5临终关怀科配置

截止2013年底，2所临终关怀医疗机构均设有舒缓疗护科主任，配备规章制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作规则、工作流程、协议书评估表、质控管理制度等，形成了服务网络。

2.1.6人员配置情况

上海市卫生和计划生育委员会发布的关于《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准》（沪卫基层〔2012〕012号）中要求临终关怀科至少配备2名获得市级岗位培训合格证书、执业范围为全科医学专业的临床类别或中医类别专职执业医师和4名注册护士。其中包括1名中级以上任职资格的临床类别执业医师、1名中级以上任职资格的注册护士。每增加4张病床至少增加配备1名执业医师，1名注册护士。截止2013年底，浦东新区2所临终关怀机构从事临终关怀的医护人员共计16人。其中医生6人，占总人数的2.00%；护士10人，占总人数的3.32%。临终关怀科医护人员相对较少。

表1 浦东新区2所临终关怀机构人员情况（n）

1）职称

2所医疗机构临终关怀科高级职称人员稀缺，医护人员以初、中级职称居多。浦东新区老年医院、迎博社区服务中心临终关怀科共有医护人员16人，执业医师均为3人，注册护士均为5人。高级职称、中级职称、初级职称分别为1人、6人和9人，各占比例为6.25%、37.50%和56.25%。

2）学历

2所医疗机构临终关怀科医护人员研究生学历相对较少，医师以本科学历为主，护士以大专学历为主。浦东新区老年医院医护人员中研究生、本科、大专中专的人数分别为0、4、4人，各占0.00%、50.00%和50.00%；迎博社区卫生服务中心研究生、本科、大专中专的人数分别为1、3、4，各占12.50%、37.50%和50.00%；

3）人员培训情况

2所医疗机构医护人员参加临终关怀市级岗位培训的共计23人，其中执业医师9人，注册护士14人。参加临终关怀继续教育的医护人员共计7人，其中执业医师2人，注册护士5人。迎博社区卫生服务中心参加市级岗位培训的为21人，浦东新区老年医院为2人；参加临终关怀继续教育的，两所医疗机构分别为5人和2人。参加各项临终关怀培训的医护人员占医护人员总数比例较低。

4）年龄性别分布情况

2所医疗机构临终关怀科的16名医护人员中，执业医师男性1人，女性5人，年龄均在30~40岁；10名注册护士均为女性，年龄为20~50岁。

5）志愿者情况

2013年迎博社区卫生服务中心临终关怀科志愿者29人，男性8人，女性21人。年龄以40岁以下居多，占69.00%。志愿者普遍接受过高等教育，大专以上学历占76.00%，所有志愿者均来自“手牵手生命关爱发展中心”，接受临终关怀知识培训的时间为48 h，定期为临终关怀患者提供志愿者服务，每次服务时间为8 h。浦东新区老年医院志愿者以医护人员为主，社会志愿者缺乏。

6）护工情况

2所医疗机构护工总人数为80人，浦东新区老年医院68人，迎博社区卫生服务中心12人。其中临终关怀科护工共4人，文化程度均为小学，年龄40~60岁。护工均由护工管理公司负责管理。

2.2机构服务情况

2.2.1出院情况

2013年2所医疗机构临终关怀病房出院患者148次，其中死亡71人，死亡人数占出院人数的47.97%。

表2 2013年2所医疗机构临终关怀病房全年出院患者出院情况

2.2.2病种情况

2013年迎博社区卫生服务中心户籍人口12 133人，肿瘤患者384人，新发肿瘤患者81人，罹患恶性肿瘤死亡人数32人；浦东新区老年医院收治肿瘤患者62人，罹患恶性肿瘤死亡人数23人。2所医疗机构临终关怀病房出院患者中前5位疾病为肺癌、肠癌、胃癌、肝癌、心脑血管疾病终末期。

2.2.3死亡患者情况

2013年2所医疗机构临终关怀科死亡患者共71人，其中浦东新区老年医院临终关怀病房死亡32人。迎博社区服务中心死亡人数39人。平均每一死亡患者医药费用3 254.73元，每日医药费用292.60元。

2.2.4居家临终关怀情况

2013年迎博社区卫生服务中心设置家庭病床85张，居家临终关怀尚无病例。浦东新区老年医院未涉及居家服务。

2.2.5临终关怀科一日住院调查

调查当日2所临终关怀科住院患者共7人，年龄小于60岁的2人，60至80岁的1人，大于80岁的4人。其中肺癌患者3人，食管癌、胆细胞癌、外阴鳞癌及脑血管意外终末期患者各1人。入院方式：担架抬入、扶入、轮椅比例为5：1：1。生活自理情况：不能自理、基本不能自理、基本自理比例为5：1：1。

表3 2所医疗机构临终关怀科一日住院患者疾病分类与入院原因（n）

2.3服务功能利用状况

2013年2所医疗机构临终关怀病房出院患者人均住院天数为28.48 d。迎博社区卫生服务中心临终关怀病房出院患者人均住院天数为29.48 d，每一出院患者平均费用3 167元，日均医药费用107.73元，每一晚期恶性肿瘤患者日均医疗费用63.64元。浦东新区老年医院临终关怀病房出院患者人均住院天数为27.48 d。每一出院患者平均费用4 326元，日均医药费用115.85元，每一晚期恶性肿瘤患者日均医疗费用126.50元。2所医疗机构临终关怀病房共设立病床20张，平均床位使用率为46.93%，不足五成。

2.4经济运行情况

2.4.1业务收入

迎博社区卫生服务中心2013年临终关怀科医疗业务总收入为21.59万元。浦东新区老年医院临终关怀科医疗业务总收入为27.30万元。临终关怀科医疗业务总收入主要包括业务收入、医疗收入、床位收入、药品收入等。

2.4.2业务支出

迎博社区卫生服务中心2013年临终关怀科业务支出为83.44万元，浦东新区老年医院业务支出为68.50万元。业务支出主要用于临终关怀科医务人员的工资福利支出。

2.4.3收支结果

从临终关怀科业务收入及业务支出数据显示，2所医疗机构临终关怀科业务收支为-103.05万元，经营呈亏损状态。

3　讨论

3.1浦东新区临终关怀试点初步形成，覆盖面需加大

被调查的浦东新区2所医疗机构中，迎博社区卫生服务中心是2012年上海市政府实事舒缓疗护（临终关怀）项目试点机构之一，浦东新区老年医院是全国首家临终关怀医院。2所医疗机构参照上海市卫生和计划生育委员会发布的关于《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准》，目前设有独立的临终关怀病区和独立的配置及功能布局，制定相应的运作流程及人员配置与培训，开设临终关怀病床共20张，占核定床位的5.00%。

2013年临终关怀服务148人次，死亡人数占出院人数的47.97%。近年来上海市浦东新区常住人口总数持续增长，有关数据统计显示，2013年年末浦东新区常住人口已达540.9万人[5]。自1993年以来，肿瘤死亡一直位居上海市浦东新区居民死亡原因的第2位[6]。同时，浦东新区的人口老龄化问题严重（超过14.00%）[7]，在长期患慢性病后，产生了为数众多的活动性、进行性、预后有限的晚期疾病临终患者，每年临终关怀需求量大，这些均需要医疗机构提供专业的临终关怀服务。截止2013年，浦东新区注册并开展临终关怀的医疗机构仅2所，居家临终关怀尚有空缺，从覆盖面和服务量上远不及临终关怀的需求量。居家临终关怀床位、高龄老衰临终关怀床位供需缺口也较为明显。因此，浦东新区临终关怀服务机构覆盖面有待进一步扩大。

3.2社区临终关怀试点基础基本建成，需构建多级机构转诊

浦东新区2所临终关怀医疗机构的临终关怀科基础设施初具规模，能为终末期患者提供基础的临终关怀服务。但2所医疗机构临终关怀病房平均床位使用率仅为46.93%，说明临终关怀床位使用明显不足。2014年中国生命关怀调研部在对上海市17家社区卫生服务中心临终关怀试点机构进行调查时发现，17家试点机构所在社区，2013年恶性肿瘤死亡地点在综合医院病房的占48.30%，居家占23.30%，急诊室占12.20%，社区卫生服务中心病床占11.80%，老年护理医院占2.70%，老年公寓占1.70%。二、三级及其他医疗机构在临终关怀中的功能定位，以及合理的转诊让更多终末期患者享受到了临终关怀资源与服务，提高临终关怀资源的利用程度是一个值得关注的问题。

3.3临终关怀人员队伍紧张，团队建设有待加强

将浦东新区2所临终关怀医疗机构的人员调查数据与《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准》中对人员的配备标准要求相对照显示，临终关怀科存在医护人员紧缺、后备人员不足的问题。浦东新区2所临终关怀机构从事临终关怀的医护人员共计16人。其中医生6人，占总人数的2.00%；护士10人，占总人数的3.32%，临终关怀科医护人员相对较少。本调研数据显示临终关怀科人员总体职称、学历相对较低，临终关怀岗位培训、继续教育人员比例较少。另外，临终关怀科志愿者来源不足，志愿者、护工队伍建设有待提高。从调查结果所示，临终关怀科晚期肿瘤等危重者及死亡人数比例高，2013年临终关怀服务148人次，死亡人数占出院人数的47.97%。对于临终关怀这一特殊服务项目，医疗服务人员的压力较大，提高医护人员各方面素质，关注临终关怀科服务人员的心理压力和福利保障，有助于稳定和促进临终关怀服务人员的队伍。

3.4保障制度和医疗体制不完善，临终关怀科经济运作情况紧张

研究显示，临终关怀避免了医疗资源的过度浪费，降低了临终患者的经济支出，但是存在临终关怀服务收费项目未建立，医保补充未跟上等现象。浦东新区2所临终关怀试点机构在运营过程中，迎博社区服务中心在2012年虽有市级、区级、地方不同程度的财政补助，但财政资助缺乏持续性，存在硬件经费、人员补贴经费不到位的现象。临终关怀科自身运营以社会效益为主，经济一直呈亏损状态。浦东新区老年医院尚无各级财政支助，依靠医院自身经济补偿与政策倾斜进行扶持。从临终关怀科业务收支数据显示，2所医疗机构临终关怀科业务收支为-103.05万元，科室运营存在压力。临终关怀机构存在不同程度的运营压力是一个普遍的问题，也是束缚临终关怀服务发展的重要因素，各级部门合理的经费资助与安排以及制度体制的完善是临终关怀可持续运营的保障。

3.5加强临终关怀知识宣教，提高市民的接受度

临终关怀资源利用率不足，这与大众对临终关怀的认同不足及生命教育的缺乏有关。在中国传统文化死亡观念里，对死亡总是有所避讳，“孝道”等观念仍然根深蒂固于人们的思想。推动临终关怀知识在医护人员、家属、患者及民众中的宣教，有助于使临终关怀得到认同，促进临终关怀服务资源的有效使用。医护人员是临终关怀的直接实行者，这也可以说成是一门科学，包含了人文、道德等内容。可以设立《临终关怀》课程、普及人们对临终关怀的正确认识，树立正确的临终关怀观念，使更多的人加入到临终关怀服务的队伍当中[8]。

浦东新区在临终关怀的探索过程中，从首家临终医疗机构的诞生和发展到社区临终关怀试点机构的设立，政府及各部门的支持起着重要作用。2014年上海市政府舒缓疗护实事项目中，浦东新区有13家社区卫生服务中心入选为试点单位，因此，总结并改进临终关怀实施过程中的遇到的问题具有积极的作用。通过对浦东新区临终关怀机构的调研，以点带面，可以看出临终关怀服务是社会发展的需求，同时显示出在其实践中存在一系列的困难和问题，如何解决这些问题有助于进一步推进临终关怀的可持续发展。

[1] World Health Organization. WHO definition of palliative care[EB/OL]. (2009-09-09)[2015-03-02]. http://www.who.int/ cancer/palliative/definition/en/.

[2] 潘毅慧, 王俊琪, 施永兴. 北京市登记注册临终关怀机构的资源及服务功能的调查研究[J]. 中国全科医学, 2011, 14(1): 70-72.

[3] 陈瑶, 王峻彦, 施永兴. 成都、昆明、杭州三地注册临终关怀机构的服务功能及资源的调查研究[J]. 中国全科医学, 2011, 14(1): 66-69.

[4] 苏永刚. 中英临终关怀比较研究[D]. 济南: 山东大学, 2013: 4.

[5] 上海浦东新区统计局, 国家统计局浦东调查队. 2014年上海市浦东新区统计年鉴[M]. 北京: 中国统计出版社, 2014: 52.

[6] 杨琛. 浦东新区1993-2004年恶性肿瘤死亡资料统计分析[J]. 肿瘤, 2005, 25(5): 504-505.

[7] 杨琛, 杨黎明, 吴红岩, 等. 上海市浦东新区1993-2007年恶性肿瘤死亡趋势分析[J]. 肿瘤, 2012, 32(5): 372-375．

[8] 孙学超, 李铭铭. 癌症患者的临终关怀探讨[J]. 科技资讯, 2014, 12(8): 244.

Analysis of the health resources and service situation of the registered hospice care institutions in Pudong New District of Shanghai

WANG Huaping1, SHI Yongxing2
(1. Geriatric Hospital of Pudong New District, Shanghai 201314, China; 2. Research Department of Chinese Association for Life Care, Shanghai 200435, China)

Objective: To investigate and analyze the health resources and service situation of the hospice care institutions in Pudong New District of Shanghai. Methods: A structure questionnaire survey approach was taken to investigate the hospice care resources and service situation of 2 registered hospice care medical institutions in Pudong New District of Shanghai, whose survey contents included the hardware configuration, staffing, utilization of service resources and operation of the medical institutions. Results: There were 20 hospice care sickbeds in the 2 investigated hospice institutions, which accounted for 5.00% of the total approved sickbeds. The practicing physicians accounted for 2.00% of the total numbers of the employees, and the registered nurses 3.32%. The volunteers and care workers also participated in the hospice care. The died patients in the hospice care wards were 71, accounting for 47.97% of the total number of the discharged patients from the hospice care departments. The top five diseases of the patients discharged from the institutions were lung cancer, colon cancer, stomach cancer, liver cancer, and cardiovascular and cerebrovascular diseases. The using ratio of the hospice care sickbeds was 46.93% in two medical institutions and the average length for the hospital care was 28.48 days per person. Conclusion: The hospice service configuration has been initially formed in 2 medical institutions which can provide the related hospice care service. However, there exit low bed utilization rate, the shortage of service personnel and operating funds and other issues. Based on strengthening the construction of the discipline and personnel training of the hospice care, the promotion and awareness of the hospice care should be strengthened.

hospice care; health resource; service situation

R48文献标码：A

1006-1533（2015）18-0009-05

浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划PWRq2013-03课题项目

2015-03-06）