粘烨琦 丁 茂 胡善彪 管 域 易 路 王荫槐

中南大学湘雅二医院泌尿外科（长沙 410011）

保留精阜近端部分前列腺尖部组织对低龄良性前列腺增生患者射精功能保护的临床研究

粘烨琦 丁 茂 胡善彪 管 域 易 路 王荫槐*

中南大学湘雅二医院泌尿外科（长沙 410011）

目的 探讨在经尿道前列腺电切术中保留精阜近端部分前列腺尖部组织对低龄良性前列腺增生患者射精功能的保护作用。方法 回顾性分析在本院接受前列腺电切术的患者，按照具体手术方式分为传统手术组和改良手术组（保留精阜近端部分前列腺尖部组织），分析其手术前后排尿情况的改变，包括最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）、国际前列腺症状评分（IPSS），并观察其性功能情况的改变，包括逆行射精发生率、IIEF-5评分。结果 共纳入低龄良性前列腺增生患者101例，术后随访6个 月，Qmax、PVR、IPSS评分差异均有统计学意义（P＜0.01），手术前后IIEF-5评分无显著差异，经典手术组逆行射精发生率为92.3%（n=48），改良手术组逆行射精发生率为12.2%（n=6），组间比较差异有统计学意义。结论 经尿道前列腺等离子电切术中保存精阜近端部分前列腺尖部组织能够保护患者的射精功能，并且仍然能够有效地缓解患者的排尿症状。

前列腺增生; 经尿道前列腺切除术; 射精

逆行射精是经尿道前列腺电切术的常见并发症，对于低龄（＜55岁）的良性前列腺增生患者而言，逆行射精对患者的性功能及性生活质量造成影响，甚至导致患者罹患抑郁、焦虑等精神障碍性疾病，使患者的总体生活质量降低，并可因精液射入膀胱，导致患者失去正常生育能力[1]。有学者认为，位于精阜周围的射精肌（Musculus ejaculatorius）在射精功能中发挥作用[2]。本研究为了探讨术中保留部分前列腺尖部组织对患者射精功能的保护作用，对我科在2011年9月至2014年6月收治的低龄良性前列腺增生患者进行回顾性研究。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析本院在2011年9月至2014年6月收治的低龄（＜55岁）良性前列腺增生患者，筛选接受经尿道前列腺等离子电切术的患者101例，按术中保存部分前列腺尖部组织与否分为经典手术组（52例）与改良手术组（49例）。两组患者的年龄、尿流动力学指标、IPSS评分及IIEF-5评分比较差异无统计学意义，具有可比性，所有患者术前射精功能均无异常（表1）。

表1 术前患者一般情况

二、手术方法

麻醉方式采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。等离子切割系统为英国Gyrus等离子体双极系统，直视下经尿道置入电切镜，生理盐水持续灌流。依次观察前列腺腺体增生情况、膀胱颈部、双侧输尿管开口、尿道外括约肌及精阜的情况，有无合并膀胱内结石或肿瘤等；伴有膀胱结石者先用钬激光碎石后用冲洗器将碎石块取出。先行5～7点范围的腺体切割，由膀胱颈至精阜上缘，均匀切割腺体，改良手术组，由膀胱颈部至距精阜上缘1cm处，均匀切割腺体，深度尽量达外科包膜，尽量避免损伤精阜周围的前列腺尖部组织，经典手术组，依上法切割出1条由膀胱颈至精阜上缘的标志沟，不保留精阜周围的前列腺组织。切除标记沟后，向两侧切割前列腺组织，然后切11～1点范围的腺体，远近缘与前述标志沟平齐，最后仔细修剪前列腺尖部，改良前列腺电切术组仍需注意避免损伤精阜周围1cm内的前列腺组织。术毕用冲洗器冲出切除的前列腺组织碎块送病检。所有纳入患者的手术均由同一名手术医师完成。

三、评价指标

收集患者手术前后的尿流动力学指标，包括最大尿流率（Qmax）及残余尿量（PVR），使用国际前列腺症状评分（IPSS）评价患者的排尿症状，性功能的评价包括逆行射精发生率、勃起功能国际指数（IIEF-5）。逆行射精的诊断标准为性交时有射精的感觉，但是无精液排出体外，同时性交后尿液送检能发现精子。上述指标将在术前及术后6个月各随访1次。

四、统计方法

结 果

1. 与治疗前相比，两组治疗后随访6个月，Qmax提高、PVR减小，IPSS有所改善，其差异均有统计学意义；治疗后组间对比，两组之间Qmax、PVR、IPSS之间的差异无统计学意义（表2）。

2. 与治疗前相比，经典手术组术后IIEF-5评分降低，但差异无统计学意义；改良手术组术后IIEF-5评分下降，但差异无统计学意义；组间比较发现，并且IIEF-5评分高于经典手术组，但差异无统计学意义（表2）。

表2 术后比较

3. 经典手术组的逆行射精发生率为92.3%（n=48），改良手术组的逆行射精发生率为12.2%（n=6），其差异有统计学意义（P＜0.01）。

讨 论

良性前列腺增生可导致低龄患者膀胱颈出口梗阻，经尿道前列腺等离子电切术能够切除增生的前列腺组织，达到降低膀胱出口阻力，缓解患者的下尿路症状[3]。

逆行射精是前列腺电切术后常见的并发症，据报道,传统TURP术后60%～80%的患者将出现不同程度的逆行射精[3]。逆行射精将对患者的性功能及性生活质量造成影响，甚至导致患者罹患抑郁、焦虑等精神障碍性疾病，使患者的总体生活质量降低。部分希望保存生育能力的患者，可因前列腺电切术后射精功能障碍导致不育[1]。有研究指出，对逆行射精的担忧是低龄患者拒绝进行经尿道前列腺电切术的重要原因[1]。

传统观点认为，在射精的生理过程中，尿道外括约肌紧张性收缩，防止精液流出，促使后尿道内压增高，产生前列腺尿道压力室效应，随着性交过程中交感神经兴奋性增高，尿道外括约肌舒张，而尿道内括约肌仍保持紧张性收缩状态，以防止精液逆流入膀胱。在这一过程中，膀胱颈的生理功能之一是在射精时关闭，并在精阜上方的前列腺和前列腺包膜协同收缩作用下，使膀胱颈压力超过尿道外括约肌压力，将精液射出尿道外口[4]。前列腺电切术破坏了膀胱颈部的完整性，造成尿道内括约肌功能障碍，在后尿道内压增高及射精的过程中无法产生足够的压力，最终导致精液逆流入膀胱[4]。Nagai等[5]报道，对患者进行膀胱颈粘膜下胶原蛋白注射，可提高射精过程中膀胱颈的压力，能够恢复患者的顺行射精能力，Reynolds等[6]也进行了类似的尝试，但他们报道患者的逆行射精并未得到改善，目前这一治疗方法尚需进一步的临床试验验证。除此之外，陈向东等[7]认为保持电切术中膀胱颈的完整性不影响排尿通畅，完整的膀胱颈可维持在射精时膀胱颈压力高于尿道外括约肌压力使精液排出体外而减少干射现象，但他并未发现有统计学意义的差异。Lang等[8]报道，部分睾丸癌患者在接受了腹膜后淋巴结清扫后，虽然膀胱颈处于关闭状态，但仍然失去了顺行射精的能力，而在前列腺内支架植入术后的患者中，虽然患者的膀胱颈持续处于开放状态，但患者仍保留了顺行射精的能力。因此，膀胱颈及尿道内括约肌与逆行射精之间的关系，尚无有力的临床试验证实。

Gil-Vernet等[9]曾经对成年男性的射精过程进行了超声监测，他们发现在射精的生理过程中，精液分泌与射精几乎同时发生，当中并未存在所谓的前列腺尿道压力室效应，但他们同时也观察到，精阜近端隆起结构与膀胱颈能够阻止大部分精液逆流入膀胱，而即使是健康男性，在射精末期也同样会有少量精液逆流到膀胱中。Dorschner等[2]于1994年在总结前人报道的基础上，定义了射精肌（Musculus ejaculatorius）这一解剖结构的存在，射精肌是由射精管末端延续而成的尿道背侧纵形平滑肌纤维，其肌纤维环绕射精管末端，并向尿道远端延续，终于球部尿道背侧粘膜内。根据射精肌的解剖特点，Dorschner等[2]推测，在射精过程中，射精肌收缩，与精囊和前列腺的节律性收缩协同，产生射精所需的压力，另一方面，收缩的射精肌向远端牵拉尿道，使射精管开口偏向尿道远端，从而保证精液向正确的方向射出。手术损伤精阜附近的前列腺组织，可能破坏射精肌结构上的完整性，导致逆行射精的发生。结合Gil-vernet、Dorschner的研究发现，Abdel-Basir等[10]认为与膀胱颈及尿道内括约肌相比，射精肌在顺行射精的过程中发挥更重要的作用。在其研究中，Abdel-Basir等纳入了20名因埃及血吸虫病导致膀胱颈挛缩的患者，在术中有意保护了距精阜近端1cm范围内的前列腺尖部组织，术后85%的患者保留了顺行射精的能力。

虽然Abdel-Basir的研究提示了保护精阜近端部分前列腺尖部组织在预防逆行射精中的重要地位，但是类似的手术方式在经尿道前列腺电切术中尚未见报道。对于低龄良性前列腺增生的患者，保留部分前列腺尖部组织是否能够在预防逆行射精的同时，缓解患者的下尿路症状？在本项研究中，我们在术中切除了膀胱颈及增生的两侧叶，并保留了距精阜1cm处的前列腺尖部组织，术后随访6个月，我们发现与经典手术方式相比，改良经尿道前列腺电切术能够显著地降低逆行射精的发生率，并且有效地改善患者的尿流动力学指标、缓解患者的下尿路症状。

综上所述，我们的研究通过临床观察证实了距精阜近端1cm处的前列腺组织在保护低龄BPH患者射精功能中的作用，并且证实了保留该处组织仍可以有效缓解患者的下尿路症状。但这一结论仍需要增加样本量，进一步实施前瞻性、多中心的临床研究验证。除此之外，尚需进行进一步的组织学研究，验证精阜近端前列腺尖部组织中射精肌的存在。

1 Muntener M, Aellig S, Kuettel R, et al. Sexual functionafter transurethral resection of the prostate (TURP): results of an independent prospective multicentre assessment of outcome. Eur Urol 2007; 52(2): 510-515

2 Dorschner W, Stolzenburg JU. A new theory of micturition and urinary continence based on histomorphological studies. 5. The musculus ejaculatorius: a newly described structure responsible for seminal emission and ejaculation. Urol Int 1994; 53(1): 34-37

3 Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008; 180(1): 246-249

4 Master VA, Turek PJ. Ejaculatory physiology and dysfunction. Urol Clin North Am 2001; 28(2): 363-375

5 Nagai A, Watanabe M, Nasu Y, et al. Analysis of human ejaculation using color Doppler ultrasonography: a comparison between antegrade and retrograde ejaculation. Urology 2005; 65(2): 365-368

6 Reynolds JC, McCall A, Kim E D, et al. Bladder neck collagen injection restores antegrade ejaculation after bladder neck surgery. J Urol 1998; 159(4): 1303

7 陈向东, 唐涌志, 丁满棠, 等. PKEP术中保持膀胱颈完整性的意义. 中国男科学杂志 2006; 20(6): 25-27

8 Lang C, Eichel R, Alloussi SH, et al. Ejaculation preserving(EP) technique in endourological treatment of BPH-eplaservaporesection and EPTUR of the prostate. European Urology Supplements 2010; 9(2): 345

9 Gil-Vernet JM Jr, Alvarez-Vijande R, Gil-Vernet A, et al. Ejaculation in men: a dynamic endorectal ultrasonographical study. Br J Urol 1994; 73(4): 442-448

10 Abdel-Basir Sayed M. Bladder neck resection with preservation of antegrade ejaculation: Basir technique. J Endourol 2003; 17(2): 109-111

（2014-09-10收稿）

Preservation of apical tissue around the verumontanum acts as a protective role of antegrade ejaculation in the treatment of young patients with begin prostate hyperplasis

Nian Yeqi, Ding Mao, Hu Shanbiao, Guan Yu, Yi Lu, Wang Yinhuai*
Department of Urology, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsh 410000, China Corresponding author: Wang Yinhuai, E-mail: xyf2wangyinhuai@163.com

Objective To investigate whether preservation of apical tissue around the verumontanum acts as a protective role of antegrade ejaculation in the treatment of young patients with begin prostate hyperplasis. Methods A retrospective analysis of young BPH patients who

surgical treatment in our hospital. Patients were divided into different groups according to the treatment they received(Classic TURP group and modifed TURP group). The functional outcomes were analyzed including Qmax, PVR, International Prostate Symptoms Score(IPSS). Patient's sexual function was evaluated by the results of International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5). The incidence rate of retrograde ejaculation was measured. Resluts Overall, 101 patients were evaluated, and their maximum fow rate and PVR were all signifcantly improved at 6 months in both groups as compared with that of pre-treatment. IPSS were also significantly decreased. There was no signifcant difference in IIEF-5 between groups. Retrograde ejaculation occured in 48 of 52 (92.3%) patients at 6 months in classic group and in 6 of 49 (12.2%) in modifed TURP group, the difference was statistical signifcantly. Conclusion Modifed TURP which carefully protect the tissue proximal of the verumontanum could not only preserve antegrade ejaculation,but also improve patient's micturition symptoms effectively.

prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; ejaculation

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.009

R 697.32

*通讯作者, E-mail: xyf2wangyinhuai@163.com