安 琪刘德忠邹 练

1.苏州大学（中国人民解放军第二炮兵总医院研究生培养基地） （北京 100088）

2.中国人民解放军第二炮兵总医院泌尿外科

复方玄驹胶囊治疗男性不育症的Meta分析

安 琪1,2△刘德忠2△邹 练2*

1.苏州大学（中国人民解放军第二炮兵总医院研究生培养基地） （北京 100088）

2.中国人民解放军第二炮兵总医院泌尿外科

目的 利用Meta分析观察复方玄驹胶囊治疗不育症的疗效。方法 检索Cochrane图书馆，Pubmed数据库，中国生物医学文献数据库， CNKI数据库， VIP数据库，万方数据库，纳入复方玄驹胶囊治疗不育症的随机对照治疗（RCT），并进行方法学质量评价，采用RevMan5.3软件进行统计分析，并发表偏倚评估和敏感性分析。结果 9篇RCT文献纳入本项研究，累计病例1199例。Meta分析结果显示：复方玄驹胶囊在改善和提高A级精子率[WMD=1.35,95%CI（-6.36，9.07），P=0.73]、（a+b）级精子率[WMD=6.54,95%CI（-17.03，30.11），P=0.59]、精子密度[WMD=3.80,95%CI（-4.23，11.82），P=0.35]、精子活率[WMD=-68.66,95%CI（-12.13，-5.19），P＜0.01]、显效率[RR= 0.79,95%CI（0.51，1.23），P=0.30]和总有效率[RR= 0.86,95%CI（0.70，1.05），P=0.13]方面并无优势，而在改善正常形态百分率[WMD=9.00,95%CI（0.59，17.40），P=0.04]方面优于对照组。结论 复方玄驹胶囊可更有效改善精子正常形态百分率，是治疗男性不育症的有效药物，但尚需进一步的大样本、高质量、多中心的随机对照的双盲临床试验。

复方玄驹胶囊; 不育,男性; Meta分析

最早的中医经典医籍《黄帝内经》认为肾藏精，主生殖，为先天之本，人体的生殖机能与肾息息相关。据世界卫生组织估计，目前全世界共有6 000万～8 000万对夫妇患有不孕不育症，其中一半为男性不育患者[1]。少弱精子症是男性不育的常见类型，且近年来发病率呈不断上升的趋势[2,3]。但是，由于各报道的样本量较少，尚无足够的循证医学证据进行论证，因此有必要用Meta 分析方法对已有的研究结果进行系统的综合分析，以期为临床医生及患者使用药物治疗不育症时提供相关的循证医学证据以及参考。

资料与方法

一、一般情况

计算机检索Pubmed， Cochrane 图书馆，中文科技期刊全文数据库（VIP），中国知网数据库（CNKI），中国生物医学数据库（CBMdisc），万方期刊数据库（Wangfang database），并辅以追溯和手工检索学术会议论文集发表的有关中成药复方玄驹胶囊对照治疗不育症的临床研究文献。检索时间：各数据库建库至2014年9月。中文检索词：少弱精子症，不育症，复方玄驹胶囊等。英文检索词：infertility, oligospermia,asthenospermia,randomized controlled trial(RCT), Fufang Xuanju capsule and etc。

二、干预措施

对已发表的论文用系统评价的方法进行Meta 分析，以获得最终结果并将其量化。最终关心的问题是复方玄驹胶囊能否改善少弱精子症患者的临床症状，因此干预措施即为各个随机研究中使用复方玄驹胶囊（浙江施强制药有限公司；国药准字Z20060462；产品规格0.42g×36s）（试验组）；而对照组则为安慰剂或其他治疗措施中未使用复方玄驹胶囊（对照组）。

三、结局变量或疗效判定指标

结局变量是少弱精子症患者使用复方玄驹胶囊的治疗组和对照组在随访截尾时间内临床症状总体改善、治愈及好转的相对危险度RR（relative risk）。疗效标准：根据WHO《不育夫妇标准检查与诊断手册》并参照《中药新药临床研究指导原则》中有关疗效标准进行评定。显效: 配偶受孕或精液检测各项指标恢复正常；或虽未受孕，但经治疗3 月后精子密度＞ 20×109/mL，精子活力（a+b）级＞ 50% 或a级＞25%，活率＞ 60%。有效：治疗3 月后精子密度、精子活率和精子活力，至少有1 项提高＞ 30%。无效:治疗后临床症状、体征及精液常规检查各项指标无明显改变。总有效率计算方法为（治愈数+ 显效数+ 有效数） / 总例数。

四、纳入指标

（1）试验采取中西医治疗随机对照试验（RCT）；（2）经《中药新药治疗男性不育症临床研究指导原则》和《WHO不育夫妇标准检查与诊断手册》等诊断明确，结局指标包括精子密度、a级精子、（a+b）级精子、总有效率、痊愈率，至少包括其中一项不育症疗效指标按照精子活性指标改善程度确定总有效率；（3）RCT采取治疗期间忌烟酒和辛辣食物，停用其他治疗不育症药物等措施；（4）试验组为施强药业集团产品或与其组方相同。

五、剔除指标

（1）非RCT试验，即自身对照；（2）联合用药或无对照组，或公布的处方中无生精类的中药；（3）重复文献，个案，信息不全者以及动物试验等；（4）先天畸形、精路梗阻、睾丸萎缩、精索静脉曲张Ⅱ度以上；（5）试验对象服用抗肿瘤药物、抗癫痫等有碍生精及精子活力的药物；（6）有明确生殖系统感染、性激素紊乱等原因未治愈者以及由遗传因素所致不育者。

六、文献质量评估

采用Jadad评分准则[4]进行评估，评价内容: 是否为随机研究，随机方法是否恰当，是否为双盲研究，双盲方法是否恰当，失访原因是否描述；0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。文献质量评价由2位研究人员独立进行并交叉核对，如遇分歧则通过第3名研究者解决。

七、统计学处理方法

应用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件，计量资料采用加权均数差（WMD），计数资料采用风险比（RR）为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间（CI）表示。采用Q检验明确各结果指标有无异质性，经Q检验若无明显统计学差异（P＞0.10，I2≤50%），则选用固定效应模型进行分析；若有统计学差异（P≤0.10且I2＞50%），分析异质性产生的原因，若无临床异质性，则选用随机效应模型计算合并统计量；若有临床异质性，可做亚组分析或敏感性分析，如果存在明显的临床异质性时，仅作描述性研究；潜在的发表偏倚则采用Stata 12.0进行Begg's test和Egger's test分析法进行检测，若P＞0.05则无统计学意义。

结 果

一、检索情况

对计算机检索文献由2名评价员独立选择并提取资料，通过阅读文题和摘要，按纳入标准和剔除标准进行选择，结果共9篇文献纳入研究（图1），纳入文献的质量学评估以及基本信息见表1和表2。9篇文章中只有2篇说明了具体随机方法（随机数字表法）和随访情况（失访和退出），其余文章都未提及具体随机方法、随访情况、分配隐蔽、盲法以及ITT；基线均具可比性。9篇中除2篇为3分外，其余文献均为1分，纳入评价的文献质量普遍较低。累计病例1199例，复方玄驹胶囊以及对照组分别为626例和557例（共16例失访或退出）；根据文献中的说明，患者的年龄、病程等基本情况无显著差别，提示具有良好的可比性。

图1 文献纳入流程

表1 纳入文献试验方法学质量评估

表2 纳入研究的基本信息

二、Meta分析

（一）A级精子率

经异质性检验Heterogeneity: Tau²=90.45; Chi²=213.16, df=5（P＜0.00001）；I²=98%，即纳入6个试验具有明显异质性，故选用随机效应模型，合并W M D=1.3 5，9 5%C I为（-6.3 6～9.0 7），合并效应值检验Z=0.3 4（P=0.73），合并区间包含无效线，即复方玄驹胶囊与对照组相比，对改善少弱精子症患者的a级精子率无统计学差异（图2）。

（二）（a+b）级精子

经异质性检验Heterogeneity: Tau²=571.73; Chi²=384.46, df=3（P＜0.00001）；I²=99%，即纳入4个试验具有明显异质性，故选用随机效应模型，合并WMD=6.54，95%CI为（-17.03～30.11），合并效应值检验Z=0.54（P=0.59），合并区间包含无效线，即复方玄驹胶囊与对照组相比，对改善少弱精子症患者的A+B级精子率无统计学差异（图3）。

（三）精子密度

经异质性检验Heterogeneity：Tau²=91.03；Chi²=117.31, df=5（P＜0.00001）； I²=96%，即纳入6个试验具有明显异质性，故选用随机效应模型，合并WMD=3.80,95%CI为（-4.23～11.82），合并效应值检验Z=0.93（P=0.35），合并区间包含无效线，即复方玄驹胶囊与对照组相比，对改善少弱精子症患者的精子密度无统计学差异（图4）。

图2 a级精子率的Meta分析随机效应模型图

图3 (a+b)级精子率的Meta分析随机效应模型图

图4 精子密度的Meta分析随机效应模型图

（四）精子活率

由图5可见，异质性检验x2=3.50，P=0.17，I2=43%，即纳入文献的3个试验具有同质性，故用固定效应模型，合并WMD值为-8.66,95%CI为（-12.13～-5.19），合并效应值检验Z=4.89，P＜0.00001，即复方玄驹胶囊与对照组的精子活率相比具有统计学差异。根据固定效应模型和随机效应模型计算结果的一致性进行敏感度分析，采用随机效应模型统计发现（合并WMD值为-8.38，95%CI为-13.03～-3.74），合并效应值检验Z=3.54，P=0.0004，比较可见两种模型的95%CI基本重合，合并WMD值的95%CI横线落在无效线左侧，结论复方玄驹胶囊与对照组相比无优势。

（五）正常形态百分率

经异质性检验Heterogeneity: Tau²=52.23; Chi²=46.05, df=2（P＜0.00001）；I²=96%，即纳入3个试验具有明显异质性，故选用随机效应模型，合并WMD=9.00,95%CI为（0.59～17.40)，合并效应值检验Z=0.93（P=0.35），合并区间位于无效线右侧，即复方玄驹胶囊与对照组相比，对改善少弱精子症患者的精子正常形态百分率具有统计学差异（P＜0.05）（图6），即认为使用复方玄驹胶囊改善正常形态百分率的概率是相应对照组的9倍。

（六）显效率

经异质性检验Heterogeneity：Tau²=0.21；Chi²=27.22，df=4（P＜0.0001）； I²=85%，即纳入5个试验具有明显异质性，故选用随机效应模型，合并WMD=3.80,95%CI为（-4.23～11.82），合并效应值检验Z=0.93（P=0.35），合并区间包含无效线，即复方玄驹胶囊与对照组相比，对改善少弱精子症患者的显效率无统计学差异（图7）。

（七）总有效率

经异质性检验Heterogeneity：Tau²=0.04；Chi²=33.76，df=4（P＜0.0001）；I²=89%，即纳入5个试验具有明显异质性，故选用随机效应模型，合并WMD=0.86,95%CI为（0.70～1.05），合并效应值检验Z=1.50（P=0.13），合并区间包含无效线，即复方玄驹胶囊与对照组相比，对改善少弱精子症患者的总有效率无统计学差异（图8）。

图5 精子活率的Meta分析固定效应模型图

图6 正常形态百分率的Meta分析随机效应模型图

图7 显效率的Meta分析随机效应模型图

图8 总有效率的Meta分析随机效应模型图

三、敏感性分析和发表偏倚分析

对各项指标用不同的效应模型再次进行分析，结论较前没有变化；并逐一剔除文献中质量较差和权重较大或者样本量较小的研究，除了显效率、总有效率以及正常形态百分率有改变外，其余结论较前没有改变，说明本研究结论比较稳定。鉴于本研究所纳入研究数量以及病例数量较少，因此期待有更多的大样本量RCTs以明确各项结局指标。 评价发表偏倚时，需纳入10个研究以上绘制漏斗图为佳[14]，因治疗指标纳入的研究数均少于10篇，故未行漏斗图评价发表偏倚。采用Stata 12.0进行Begg's test显示P=1.000（＞0.05），Egger's test=0.542（＞0.05），提示无发表偏移。然而，如果研究数量少于20个，两种检验方法的敏感性均不高[15,16]。

讨 论

少弱精子症为男性不育症的重要原因之一，本病病因复杂，治疗措施虽然繁多，但疗效并不理想。祖国医学认为肾藏精、主生殖，肾的精气盛衰直接影响到人的生殖能力。复方玄驹胶囊以玄驹为君药，辅以淫羊藿、蛇床子和枸杞子为佐药，诸药配伍具有较好的温肾、壮阳、益气强精的功效[17]。其中君药玄驹被誉为微型动物营养宝库，富含氨基酸、微量元素、辅酶和多种维生素，具有补肾益精的功能[18,19]。熊跃斌[20]研究证实，佐药淫羊藿苷能使小鼠的睾丸、精囊腺质量增加，可提高大鼠睾丸间质细胞睾酮的分泌；章振保等[21,22]认为淫羊藿具有雄激素样作用，并含有丰富的锌元素，可提高精子的密度及活力，增强生精功能。其机制可能为锌能影响下丘脑-垂体-性腺轴，促使垂体分泌促性腺激素，增强性腺功能，促进精子生成; 与锌有关的酶参与睾酮的合成; 锌促进某些氨基酸代谢稳定，蛋白质合成正常，促使精子形成; 锌尚可促进精浆的代谢和精子的活动。蛇床子在《本草新编》中“功用颇奇， 内外俱可施治，而外治尤良”，在《神农本草经》中则列为“上药，主养合以应天，无毒。多服久服不伤人”，其作用“主男子阴虚, 久服轻身”。枸杞味甘性平，入肝肾经，能滋补肝肾。《本草集注》谓其“补益精气，强盛阴道”。张介宾《本草正》谓：“枸杞，味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气。所以滋阴而不致阴衰，助阳而使阳旺”。李晓莉[23]研究表明，枸杞多糖能显著提高缺血小鼠血浆中总超氧化物歧化酶（SOD）活性水平，可清除机体内过多的氧自由基，从而提高精子活力。

本研究尚存在以下不足之处：（1）本次Meta分析所纳入的资料均为公开发表并可在全文中获得完整数据的文献，共计9 篇，缺乏足够数量的大样本、高质量、多中心、长时间的随机对照的双盲试验；（2）本研究所包含的各试验中，除孙艳[6]和张运涛[13]外，其余均未描述随机分组具体方法、是否为双盲试验以及随访情况，这在很大程度上影响了循证医学的结论；（3）Meta 分析本身是一种观察性研究而不是试验研究，因此质控标准不可能完全统一，在研究过程中可能会出现发表偏倚现象，即一些作者不愿提供阴性结果或无结论之研究的一种倾向，这是Meta 分析固有的局限性。因此，在今后的研究中需要有可能纳入更多的前瞻性随机对照研究，应用累积Meta 分析的方法进一步研究。

虽然复方玄驹胶囊在治疗男性不育症中应用广泛，但并不是所有男性不育症都适用，需要在辨病、辨证的基础上应用。本项Meta分析的研究表明，复方玄驹胶囊在改善与提高不育症的a级精子率、（a+b）级精子率、精子密度、精子活率、显效率以及有效率方面与对照组相比并无优势，但在正常形态百分率优于对照组。通过Stata 12.0进行Begg's test和Egger's test分析发现研究结果未见明显误差和偏倚，但通过敏感度分析表明，研究存在部分结果异质性较大的现象。限于目前已发表的原始文献数量、质量以及纳入病例数量的原因，尤其是临床异质性是不可忽略的因素，因此本系统评价中会存在一定的偏倚，在应用时需谨慎。本文涉及的研究结果只是初步结果，对于复方玄驹胶囊治疗不育症的有效性，特别是对某些精子参数的影响，尚需更多的临床文献数据支持，尤其是增加空白对照以完善实验设计。因此，在后续研究中应严格按照循证医学的原理和方法进行大样本、高质量、多中心的随机对照的双盲临床试验，以提高研究质量以及论证强度，并进一步证实复方玄驹胶囊治疗不育症的临床效果及其安全性。

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（2015-01-12收稿）

A Meta-analysis of the Chinese medicine Fufang Xuanju capsule for treatment of oligospermia and asthenospermia

An Qi1,2△, Liu Dezhong2△, Zou Lian2*
1. Soochow University,the Postgraduate Training Base of the Second Artillery General Hospital of PLA,Beijing 100088,China
2. Department of Urology,the Second Artillery General Hospital of PLA Corresponding author: Zou Lian, E-mail: lianzou@126.com

Objective To explore the effects of the Chinese medicine Fufang Xuanju capsule on Oligospermia and asthenospermia using Meta-analysis. Methods Randomized controlled trials (RCTs) related to Fufang Xuanju capsue for treatment of oligospermia and asthenospermia were collected from the database, such as the Cochrane Library, Pubmed, CBMdisc, CNKI, VIP and Wangfang. After the necessary methodological quality evaluation of publication bias and sensitivity analysis of the selected studies, the statics analysis was conducted by the software RevMan5.3 Results Nine eligible reports were identified for Meta-analysis, including 1199 cases. The Meta-analysis results showed that no significances were found for Fufang Xuanju capsule to improve the grade A sperm rate [WMD=1.35,95%CI(-6.36，9.07), P=0.73], the grade A+B sperm rate [WMD=6.54,95%CI(-17.03, 30.11), P=0.59], the sperm density [WMD=3.80,95%CI(-4.23, 11.82), P=0.35], the sperm motility[WMD=-68.66, 95%CI(-12.13, -5.19), P＜0.01] , obvious effect rate [RR= 0.79,95%CI(0.51, 1.23), P=0.30]and the total effective rate[RR= 0.86,95%CI(0.70, 1.05), P=0.13], whereas a significance was found for Fufang Xuanju capsule to improve percentage of normal sperm morphology[WMD=9.00,95%CI(0.59, 17.40), P=0.04] . Conclusion The Chinese medicine Fufang Xuanju capsule did show defnite curative effect in the treatment of oligospermia and asthenospermia, which need more large-scale,high quality, multi-centre, randomized, double-blind, parallel-controlled trials for further investigation.

Fufang Xuanju capsule; infertility, male; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.06.011

R 698.2

△为共同第一作者

**通讯作者, E-mail: lianzou@126.com