王书佳 王立平

（哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨150001）

甲状腺腺瘤属于女性高发的良性甲状腺肿瘤，发病趋势逐渐倾向于年轻化［1］。手术切除仍为首选和根治手段，但是随着对手术效果要求的提升和对美观的追求，由此导致微创手术应运而生，而且被高度认可，腔镜下甲状腺腺瘤切除术被引入临床。即便如此，患者对新型手术方式的认知度较差，直接影响手术预后。围手术期贯穿合理护理模式发挥举足轻重的作用。路径式护理方法属于临床护理路径（Nursing clinical pathway，CPN）的一部分，具有综合性和针对性较强的特点［2］，可细化到每日工作标准，根据合理方案制订合理表格，可使护理工作直观化，有利于工作的动态跟进和应急变通，覆盖范围全面，故被视为重要环节和任务。可提升患者对腔镜下甲状腺腺瘤切除术的认知和耐受程度，本文将其应用效果深入研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月－2014年2月就诊的240例甲状腺腺瘤患者，其中编号为奇数者和偶数者分别视为观察组和对照组，均经病理诊断为腺瘤。纳入标准：（1）符合甲状腺腺瘤的诊断，经病理检查确诊，且肿瘤直径在5cm以内。（2）除甲状腺外其他器官功能正常。（3）取得书面知情同意。排除标准：（1）除腺瘤之外的其他甲状腺肿瘤以及肿瘤过大者（＞5cm）。（2）甲状腺功能亢进或降低、炎症等病变以及颈部感染者。（3）伴有高血压、心血管疾病、糖尿病、凝血障碍等手术禁忌症患者。观察组年龄25～55岁，平均（43.6±2.4）岁，男53例，女67例，就诊前病程6月至2年，平均（12.5±2.3）月。对照组年龄26～57岁，平均（45.6±2.7）岁，男54例，女66例，病程4月至2年，平均（13.3±2.3）月。两组患者年龄、病程等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理

1.2.1 对照组 予入院当日对患者进行基本状况评估，测定并记录患者一般体征，按照甲状腺手术护理程序完成护理工作。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组成路径式护理团体，强化路径式护理理念宣传 首先从甲状腺腺瘤手术患者基本情况出发，组织固定护理团体。以会议商讨为形式，以他院路径式护理途径以及相关文献资料为参考，总结护理经验，各抒己见，综合制订具体化护理路径和方案，并以此绘制为表格，纵轴为时间点，横轴为入院指导、饮食、认知、体位等方面指导和护理以及出院指导。见表1。将护理工作内容直观化，确保工作方向有的放矢。以此为依据，定期组织培养和学习，将路径式护理理念传达至每位护理工作者中，掌握路径式护理概念和主旨，提高相关护理意识，掌握路径式护理技术。

表1 腔镜下甲状腺腺瘤切除术路径式护理制订表

1.2.2.2 路径式护理实施 （1）通过入院综合评估确定是否将患者归入路径式护理模式，并根据个体差异情况，适当更改或者增加护理内容，将着重护理事项于制订表中标注。（2）每日向患者告知具体护理方向以及意义，做好宣传工作，提升患者配合程度，及时将执行情况和变异情况进行记录和标示，并评估护理结果。（3）组长定期进行护理工作的跟进和评估，做好监督工作，使执行表内容充分落实。

1.3 路径式护理结果评定［3］

1.3.1 以术前2h、手术时、手术后1d、术后3d为各时间点，记为T0、T1、T2、T3，分别记录患者心理情况（采用SCL－90量表评估：焦虑——本项得分在0～40分，＞20分表明易焦虑，＜10分表明不易焦虑；恐惧——本项得分在0～28分，＞14分表明恐怖症状较为明显，＜7分表明恐怖症状不明显；抑郁——本项得分在0～52分，＞26分表明个体的抑郁程度较强，＜13分表明个体抑郁程度较弱，将三者评分相加，记为患者心理情况评分）；疼痛程度（采用视觉模拟评分法——VAS评分，共10分，轻中重程度分别为3分以下、4～7分、8～10分）、生命体征变化（包括血压、心率）。

1.3.2 拟定调查表评估患者对甲状腺瘤、腔镜下手术、围手术期注意事项认知情况，各项均为百分制，并进行调查表信度分析，采用克朗巴哈系数检验，α＝0.826，自定调查问卷信度较好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点心理、疼痛、生命体征评估比较 见表2。

表2 两组患者不同时点心理、疼痛、生命体征评估比较（±s）

表2 两组患者不同时点心理、疼痛、生命体征评估比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05，1mmHg＝0.133kPa。

组别 观察指标T0 T1 T2 T3观察组 心理情况（分） 89.5±18.3△ 85.3±16.2△ 82.2±15.3△ 89.4±14.5△对照组 75.2±13.2 72.2±14.3 74.5±15.6 75.3±14.7观察组 疼痛程度（次／min） － 7.4±2.4△ 6.5±1.5△ 4.5±1.6△对照组 － 8.7±1.6 7.5±1.5 6.4±1.4观察组 收缩压（mmHg） 113.4±5.7△ 117.5±5.7△ 115.3±6.2 114.2±6.2对照组 119.8±4.4 127.8±5.3 122.4±5.4 116.4±6.3观察组 心率（次／min） 72.9±7.7△ 76.5±3.5△ 74.5±3.2 76.6±6.3对照组91.5±5.5 98.5±2.6 85.5±3.6 81.4±4.3

2.2 两组患者手术认知情况评分 见表3。

表3 两组患者手术认知情况评估（±s）分

表3 两组患者手术认知情况评估（±s）分

组别 例数 甲状腺瘤的认识腔镜下手术认知围手术期注意事项认知观察组120 82.7±2.6 84.1±4.3 88.6±2.4对照组 120 68.4±5.2 68.5±3.7 74.5±3.8 t 3.223 3.154 3.412 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

腔镜下甲状腺腺瘤切除术为新型微创手术，可达到治愈和美观双重目标。作为新兴术式，认知程度较差是选择受限的基本原因之一。路径式护理属于综合性护理模式，从腔镜下甲状腺腺瘤切除术的基本护理要求入手，以微创手术目标为靶点，力求满足患者护理需求，为护理环节提供新的方向。

通过路径式护理模式的实施，可加大腔镜下手术的宣传力度，提升患者依从性和配合程度。路径式护理将认知宣传活动以及心理、行为干预等落实到不同时间段，具体至各时间点护理内容和操作要点，弥补传统护理模式的盲目性和被动性，同时提升护理工作者积极性［4－5］。本文研究中，观察组患者的护理工作具体到围手术期各时间点，心理情况评分优于对照组，疼痛程度评分低于对照组，P＜0.05；术前和术时血压和心率较平稳，且优于对照组，P＜0.05，对照组血压和心率波动幅度较大；观察组患者对甲状腺腺瘤、腔镜手术以及注意事项方面的认知评分均高于对照组（P＜0.05），说明路径式护理可提升预后效果期望值。另外有研究［6］认为，路径式护理模式的实施还可缩短医嘱执行时间和术前等候时间，同时降低患者经济负担和医疗资源浪费，同样证实路径式护理模式的有效性，使护理工作质量得到升华。

从以上结果总结分析，路径式护理模式的实施具备以下特点：（1）整体化：路径式护理模式覆盖范围全面，不仅从腔镜下手术基本护理出发，而且包括对患者术前心理、认知程度等护理，以人性化护理理念为原则。（2）标准化：路径式护理模式的实施以一整套制订方案为标准，使护理路径合理有序落实，能够定时定点完成任务。具有一定的科学性，整合其他医院路径式护理模式、文献资料、临床经验等为一体，符合地方特点的同时，具有标准依据。（3）系统化：路径式护理模式为整体系统，具有标准管理系统，工作任务由点扩散到面，由具体的时间点到整个护理层面，均为系统性，是工作连续进行的基本保障。（4）预见性：路径式护理模式的实施使护理工作更趋向于专业化、规范化，可降低护理工作中的疏忽，使工作更细致。通过逐项完成路径式护理表中任务，并且随时进行监控和记录变异事项，有助于预测潜在风险，及时发现可或不可避免的危险因素或不良事件，提前给予正确干预，从而改善预后情况。

路径式护理模式实施过程中也存在一定不足：（1）为新型模式，相关研究和资料涉及面较少，相关工作内容并不成熟。（2）个体差异可影响标准化路径式护理制订表的实施，起始工作量较大，变异因素较多，需不断扩充路径表内容。（3）仍有一定局限性，并不适合所有患者。因此应全面评估患者情况，制订适应范围标准［6］。但是，整体评价，路径式护理的思路模式开拓了新型护理思维，护理程序安排周密，实用性较强，可提升临床预见性，节约医疗资源，使患者、医护人员、医疗机构多方受益。

［1］班博.实施临床路径促进护理实践发展［J］.中国护理管理，2011，11（7）：5－7.

［2］杨英珍.临床护理路径在护理实践中的应用及展望［J］.中国临床研究，2013，26（2）：199－200.

［3］李冰，赵密仙.腔镜下甲状腺瘤切除术的护理［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18（12）：222－223.

［4］宋彬，许志平，姜子荣.腔镜辅助或直视下颈部小切口甲状腺手术的临床体会 ［J］.实用癌症杂志，2012，27（40）：409－412.

［5］Curcillo PG，Podolsky ER.Reduced port surgery：Developing a safe pathway to single port access surgery［J］.Der Chirurg，Zeitschrift füralle Gebiete der operativen Medizen，2011，82（5）：391－393.

［6］代晶.临床护理路径在腔镜下甲状腺腺瘤切除术中的应用探讨［J］.中外医学研究，2014，12（2）：77－79.