严加洁 何金爱 黄果花 廖秋英 李倩玲 刘玉瑶

（暨南大学附属第一医院护理部，广东 广州510630）

经外周静脉留置中心静脉导管（Peripherally inserted central venous catheter，PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）穿刺置管，将导管末端送达上腔静脉的导管。PICC为患者提供了一种安全、方便、有效的静脉给药途径，解除了患者反复穿刺的痛苦，减轻了护士的工作量，方便输入各种药物，主要应用于恶性肿瘤患者化疗、长期静脉输液、肠外营养、抗生素治疗等方面［1］。PICC护理技术的开展为患者带来了诸多益处，但是导管的置入操作技术要求高，若操作不当，会给患者带来不良后果。因此，对PICC置管护士进行专项培训及资质认证在国内外已达成共识［2－3］，一致认为需由接受PICC规范化理论与技能培训、通过考核，其次在受人监督的情况下成功完成一定数量的PICC置管实践操作进而获得资质认证的护士才能胜任PICC置管工作。但是对PICC置管护士的能力验证即究竟需要操作多少例后才能够掌握置管技能尚无统一意见［3］。本研究应用累积和分析法绘制学习曲线，探讨护士学习PICC置管技术并掌握该技术所需要的最少操作例数，旨在为临床护士PICC置管资格准入标准的制定和技能培训提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年8月－2013年8月，共纳入研究对象15人。所有研究对象均已接受PICC置管理论标准化培训且理论考核合格；均为女性；年龄26～42岁，平均年龄（32.80±4.80）岁；工作年限5～24年，平均工作年限（11.90±5.63）年；学历：本科13人，大专2人；职称：主管护师3人，护理师12人。每一位研究对象置管15例。纳入标准：（1）大专以上学历。（2）护师职称以上资格。（3）从事临床护理工作≥5年。（4）接受PICC置管理论标准化培训并且已通过理论考核和模型操作考核合格。（5）愿意参加本研究。排除标准：（1）不愿意参加本研究者。（2）操作PICC置管例数不足15例者。

1.2 操作对象 患者共计225例，男性124例，女性101例；年龄14～90岁，平均年龄（54.99±16.66）岁；患者诊断为肠癌28例，肺癌27例，乳腺癌20例，鼻咽癌17例，白血病16例，食管癌、脑梗塞、脑膜炎各12例，胃癌10例，淋巴瘤8例，肝癌、子宫内膜癌各5例，卵巢癌、胰腺癌、脑出血、缺血缺氧性脑病各4例，其它诊断15例；从左侧上臂置管95例，右侧上臂置管130例；由贵要静脉穿刺置管142例，正中静脉55例，头静脉28例；血管评级［1］为0级126例，Ⅰ级91例，Ⅱ级8例；每一位研究对象所对应每一组置管患者的性别、年龄、置管静脉及血管评级等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合PICC置管适应证并签署置管知情同意书。（2）根据2011年版《静脉输液治疗护理学》对患者置管血管状况评级为0、Ⅰ、Ⅱ级的患者。排除标准：（1）烦躁或精神异常，不能配合操作者。（2）预定置管侧有放射治疗史者。（3）预定置管侧有肿大淋巴结或淋巴结压迫者。

1.3 导管与材质 统一使用三向瓣膜式PICC导管与穿刺包，采用传统非B超引导下置管方法进行操作置管。

1.4 方法 研究对象在PICC专职护士的监督与指导下开始置管操作，研究者对研究对象操作过程进行全程观察，记录置管操作时间、穿刺次数、置管操作评分和导管尖端位置等数据。计算研究对象每一次操作的四个评价指标的累积和值，绘制个体学习曲线，将所有的个体学习曲线进行拟合得到总体学习曲线。曲线斜率K值在逐渐减小的过程中开始为负值时所对应的操作次数即为掌握该项技能所需要的最少操作例数。

1.4.1 评价指标设立 置管操作时间（δ1）是从开始消毒皮肤至置管成功后贴好敷贴时止，使用秒表记录置管时间。穿刺次数（δ2）即为研究对象成功置管过程中穿刺针穿刺的次数，定义一次穿刺成功为一个部位一次穿刺成功，表现回血通畅呈汩汩状，无穿刺针皮下反复移行动作；二次穿刺成功标准：一次穿刺失败拔出针头后重新穿刺或一针未见血略退针调整方向后一次进针置管成功者为二次穿刺成功。置管操作评分（δ3）是根据2010年版《静脉输液治疗护理实践指南与实施细则》中的《PICC穿刺操作评价表》对研究对象的置管过程进行综合评价，实行百分制。导管尖端位置（δ4）是术后患者摄胸部X线正位片确认导管尖端位置，正确位置为导管尖端位于上腔静脉的下1／3段或上腔静脉与右心房交界处，解剖定位为位于T5～T7。

1.4.2 评价指标量化 首先要设定初学者操作技能评价指标的目标值，目标值是指能够熟练掌握该项技能的操作者的平均水平；其次设定目标值的成功率，即为掌握该项技能的操作者其技能操作达到目标值的概率。目标值及其成功率的设定可根据国内外文献报道、基底数据或参考熟练操作者的平均水平、该专科领域专家统一意见来设定［4－5］。学习曲线评价指标计算公式为δ＝Xi－X0，X0为评价指标所设目标值的失败率，当初学者评价指标达到目标值时Xi＝0，若未达到所设目标值则Xi＝1。δ为操作水平的量化值。（1）置管操作时间（δ1）：参考已掌握置管技能的PICC置管护士的平均操作时间设定该评价指标的目标值为20min，操作时间能够≤20min的成功率为80%。若研究对象置管操作时间能够≤20min，则δ1＝0－0.2＝－0.2；若操作时间多于20min，则δ1＝1－0.2＝0.8；（2）穿刺次数（δ2）：根据文献［6－8］报道，设定置管操作的一次穿刺成功率为85%。若研究对象能够一次穿刺成功，则δ2＝0－0.15＝－0.15；若未能够一次穿刺成功，需要穿刺两次才穿刺成功则δ2＝1－0.15＝0.85；（3）置管操作评分（δ3）：参考掌握置管技能的PICC置管护士其操作过程评分，得分≥90分为合格，设定合格率为90%。若研究对象置管操作过程评分≥90分，则δ3＝0－0.1＝－0.1；若分数低于90分，则δ3＝1－0.1＝0.9；（4）导管尖端位置（δ4）：根据文献［9－10］报道，设定导管尖端位置正确率为90%。若术后患者摄胸部X线正位片示导管尖端位置正确，则δ4＝0－0.1＝－0.1；若导管尖端不在正确位置，则δ4＝1－0.1＝0.9。

1.4.3 计算累积和（Cumulative Summation CUSUM） 计算研究对象每一次操作的四个评价指标的累积和值，即该次置管的操作水平量化值，是由置管操作时间、一次穿刺成功率、置管操作评分和导管尖端位置正确率等四项评价指标评估的总和（∑＝δ1＋δ2＋δ3＋δ4）。

1.4.4 绘制学习曲线 横坐标（X）为置管操作次数，纵坐标（Y）为累积和值，应用MATLAB软件曲线拟合（Curve fitting，CF）方法来刻画Y与X的曲线关系，并求得学习曲线函数式，根据函数式计算曲线斜率K，K值在逐渐减小的过程中，开始为负值时所对应的操作次数即为掌握该项技能所需要的最少的操作例数。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包对数据进行统计学处理与分析。

2 结果

2.1 个体学习曲线 15位研究对象的个体学习曲线图中斜率开始为负值时所对应的操作例数为3例的有2位，有2位研究对象个体学习曲线图斜率开始为负值时的操作例数是5例，4位研究对象个体学习曲线图斜率开始为负值时的操作例数是6例，分别各有1位研究对象个体学习曲线图斜率开始为负值时的操作例数是7例、8例，2位研究对象个体学习曲线图斜率开始为负值时的操作例数是10例，2位研究对象个体学习曲线图斜率开始为负值时的操作例数是12例，1位研究对象个体学习曲线图斜率开始为负值时的操作例数是14例。

2.2 总体学习曲线 见表1和图1。

表1 总体PICC置管术累积和值与曲线斜率值

图1 PICC置管术总体学习曲线图

2.3 总体学习曲线函数 总体学习曲线函数决定系数R2＝0.996 1，说明曲线拟合效果好，能够描述学习过程，所以该曲线即为PICC置管技能的学习曲线。所得曲线函数式为Y＝－0.011 6X4＋0.434 5X3－6.235 4X2＋39.387 8X－5.541 2，进而求得学习曲线斜率值。自第8例次操作起曲线斜率K开始为负值，学习曲线开始进入下降的趋势。

3 讨论

3.1 应用累积和分析法绘制学习曲线在评估PICC置管技能研究中的可行性分析 累积和分析法（CUSUM Analysis）是一种序贯分析法，由剑桥大学的E.S.Page教授于1954年首先提出，是ISO 9000标准中推荐的数理统计方法之一［11－12］，已被广泛应用于临床多种操作技能以及住院医师临床外科手术学习曲线的研究中，如麻醉学科中气管插管、硬膜外麻醉和胆囊切除术、甲状腺切除术等学习曲线研究［4－5，13］。应用累积和分析法需先设定操作评价指标的目标值与成功率，初学者逐渐掌握该项操作技能的过程即是与目标值的差值逐渐减小的过程。累积和控制图就是将初学者每一次操作与所设定目标值的差值依次累加，当操作达到稳定熟练程度即掌握该项操作技能时能够及时监测到该变化点。所得出的结论为初学者掌握该项操作技能所需要的最少的操作例数。早期实践PICC置管术必然会经历一个摸索、改进、提高、熟练、稳定的过程，随着练习次数的增加和经验的积累，操作会越来越熟练，技能操作上变得更为灵巧，心智上变得更为自信、用更少的时间去犹豫、学习、实践。因此，与其他技术操作学习过程一样，学习PICC置管技能过程也存在学习规律，同样也可以应用累积和分析法绘制PICC置管术学习曲线进而得出结论。

3.2 PICC置管术学习曲线评价指标代表性分析学习曲线评价指标是绘制学习曲线的重要决定因素在诸多应用累积和控制图绘制操作技能学习曲线的研究中［4－5，13］，评价学习曲线的指标通常仅为操作的失败率，这样就导致对技能学习曲线的描述只重视技能操作结果而非操作技能实施过程的情况，从而也会导致对研究对象操作过程的评价缺失与技能掌握程度的评估不全面［14］。在体育运动技能学习曲线的研究中，证明运动技能的提高主要表现在练习速度的加快和动作准确性的提高［15］。因而操作技能的评价可主要从操作速度和操作准确性两方面来进行。随着练习次数的增加、操作技能水平不断提高和经验的积累，操作速度会逐渐提高，完成操作所用时间会不断缩短，最终将会趋于稳定。穿刺成功是PICC置管成功的重要前提，通过应用评价标准对操作者整个操作过程进行评分可以实现对操作过程的评价，置管后导管尖端位置是否正确也是置管前评估准确性的重要评价指标。所以本研究以置管操作时间、置管操作评价分数、能否一次穿刺置管成功和导管尖端位置是否正确来评价操作者PICC置管技能。

本研究应用累积和分析法绘制PICC置管术学习曲线，研究发现，随着操作次数的增加、学习过程的进展和操作者技能水平的提高，PICC置管技能学习曲线的斜率在逐渐减小，在第8例次操作曲线斜率开始为负值，该例数即为操作者掌握该项技能所需要的最少的操作例数。因此，建议为临床护士PICC置管资格拟准入制度时，要求护士在受人监督的情况下操作置管8例后方可独立置管。

［1］钟华荪，张振路.静脉输液治疗护理学［M］.2版.北京：人民军医出版社，2011：135，159.

［2］闻曲，成芳，鲍爱琴.PICC临床应用级安全管理［M］.北京：人民军医出版社，2012：223.

［3］林岩，周雪贞，镇艳，等.美国PICC专科护士的培训方法及其对我国的启示［J］.中华护理杂志，2007，42（10）：955－956.

［4］David J Biau，Mathieu Resche－Rigon，Godiris－Petit，et al.Quality control of surgical and interventional procedures：a review of the CUSUM［J］.Qual Saf Health Care，2007，16：203－207.

［5］Runcie CJ.Assessing the performance of a consultant anesthetist by control chart methodology［J］.Journal of the Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland，2009，64：293－296.

［6］张采红，李彩英.PICC插管与颈内静脉插管的应用比较及护理［J］.护士进修杂志，2007，22（24）：2293－2295.

［7］张莉，闫廷容，周家梅，等.PICC与CVC置管在胸心血管外科患者中的应用效果观察［J］.护士进修杂志，2009，24（19）：1765－1767.

［8］张灵，文小平，江华容，等.恶性肿瘤患者中PICC插管与锁骨下静脉插管临床应用对比研究［J］.护士进修杂志，2005，20（10）：885－887.

［9］Fricke BL，Racadio JM，Duckworth T，et al.Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children：initial catheter tip position［J］.Radiology，2005，234：887－892.

［10］Venkatesan T ，Sen N ，Korula PJ，et al.Blind placement of peripherally inserted antecubital central catheters tip position in relation to carina［J］.Br J Anaesth，2007，98（1）：83－88.

［11］陈志祥.学习曲线及其在工业生产运作研究中的应用综述［J］.中国工程科学，2007，9（7）：82－87.

［12］徐瑞园.基础工业工程［M］.北京：北京理工大学出版社，2010：186.

［13］Biau DJ，Williams SM，Schlup MM.Quantitative and individualized assessment of the learning curve using LC－CUSUM［J］.British Journal of Surgery，2008，95：925－929.

［14］Bould MD，Crabtree NA，Naik VN.Assessment of procedural skills in anaesthesia［J］.British Journal of Anaesthesia，2009，103（4）：472－483.

［15］宋玉婷.排球运动技能学习曲线的相关性研究［J］.体育科学研究，2012，29（5）：58－61.