刘丹丹，常 虹，谈 敏

(安徽医科大学附属省立医院老年病科，安徽合肥 230032)

随着社会老龄化，骨质疏松症的发病率逐年上升，女性骨质疏松的发病率高于男性，对其研究受到普遍关注，而有关男性骨质疏松的研究相对重视不足［1］。流行病学调查资料显示，糖尿病患者并发骨质疏松的发病率和骨质疏松性骨折的危险性明显高于普通人群，同时糖尿病性骨质疏松的发病机制研究逐步受到关注［2］。临床中2型糖尿病比正常人群更易骨量流失，骨脆性增加，骨密度的变化存在争议。本研究以2型糖尿病男性患者为研究对象，探讨男性2型糖尿病患者维生素和骨代谢指标的变化，及与骨密度的相关性。以期对糖尿病骨质疏松及其相关骨折的预防和治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 对象 选择我院干部内科和内分泌科2012年1月至2013年5月住院就诊男性2型糖尿病患者160例。要求调查对象年龄≥40岁;测定骨密度值，依据骨密度分四组:骨量正常组52例，骨量减组52例，骨质疏松组56例;非糖尿病骨量正常对照组46例;对象排除以下状况:(1)过去6个月内曾有骨折史:(2)服用避孕药或雌激素;(3)服用除钙剂及维生素D补充剂外的抗骨质疏松药物;(4)服用糖皮质激素、多巴胺、多巴酚丁胺;(5)服用抗癫痫药物;(6)肝脏、肾脏全身性疾病或慢性消耗性疾病;(7)甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)、结缔组织病既往病史者;(8)长期卧床或营养不良。

1.2 研究方法

1.2.1 指标测定 所有受试者均进行空腹血糖(fGlu)、糖化血红蛋白、血钙、血磷、碱性磷酸酶(ALP)、甲状旁腺素(PTH)的测定。骨代谢的生化指标测定，其中包括反映骨形成的生化指标:I型前胶原氨基末端前肽(PINP)和反映骨吸收的指标:β-胶原降解产物(β-CTX)以及25羟维生素D(25-OHD)。

1.2.2 骨密度测定 记录受试者的年龄、身高、体重，采用美国GE公司生产的Lunar Prodigy(DEXA)骨密度仪，测量受试者腰椎1～4(L1～4)、左侧股骨颈、Wards三角、大粗隆、左侧股骨上端的骨密度。诊断标准:按照《中国人骨质疏松症建议诊断标准(第二稿)》，骨密度(BMD)＞M-1SD，正常;BMD 在M-1SD至BMD-2SD之问为骨量减少;BMD＜M-2SD为骨质疏松症。根据骨质疏松诊断标准，本研究均用T值分组。

1.3 统计分析 应用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以±s)表示，各组间的比较采用 One-way ANOVA。进行One-way ANOVA前先进行方差齐性检验，各组之间方差齐，则多重比较时用LSD法;以各部位的BMD为独立变量，应用Pearson相关分析PTH、25羟维生素 D3、I型前胶原氨基末端前肽(PINP)及β-胶原降解产物(β-CTX)与BMD之间的关系，25-OHD 与 PTH、PINP、β-CTX、ALP 之间的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖代谢检测结果及一般资料的比较 骨量正常组52例，骨量减少组52例，骨质疏松组56例;三组患者的糖尿病病程、空腹血糖(FPG)与糖化血红蛋白(HbAlc)比较差异无统计学意义(表1)。

表1 两组2型糖尿病患者的一般情况及糖代谢指标检测结果±s)

表1 两组2型糖尿病患者的一般情况及糖代谢指标检测结果±s)

例数 糖尿病病程/年空腹血糖/mmol·L －1糖化血红蛋白/mmol·L －1 52 11.34 ±6.0 6.89 ±2.19 7.87 ±2.3骨量减少组 52 10.76 ±6.5 6.41 ±2.10 7.41 ±2.5骨质疏松组 56 11.24 ±6.6 6.38 ±2.27 7.86 ±2.5 F 0.082 0.92 0.631 P骨量正常组0.921 0.401 0.534

2.2 四组年龄、体重指数(BMI)、25-OHD及生化指标的比较 入选本研究的受试者共206例，正常对照组46例，160例糖尿病患者根据骨密度测定结果分为骨量正常组(52名)、骨量减少组(52例)和骨质疏松组(56 例)，各组年龄、BMI(kg·m－2)、25-OHD(μg·L－1)、PTH(pmol·L－1)、PINP(μg·L－1)、β-CTX(ng·L－1)、ALP、血 Ca、血 P 分布见表2。对年龄、BMI、25-OHD、PTH、PINP、β-CTX、ALP、血Ca、血P进行方差分析的结果见表2。

2.3 相关性分析 25羟维生素D3与股骨颈骨密度呈正相关(P＜0.05)，与股骨全部、腰椎L2～4骨密度呈正相关(P＜0.01);I型前胶原氨基末端前肽(PINP)、β-胶原降解产物(β-CTX)、ALP 与股骨颈、股骨全部及腰椎L2～4骨密度呈负相关(P均＜0.01);PTH与股骨颈、股骨全部骨密度呈负相关(P＜0.05)，与腰椎骨密度呈负相关(P ＜0.01)(见表3)。

25羟维生素D3与β-CTX、PTH无明显相关(P＞0.05)，与 ALP 呈负相关(P ＜0.01)，与 PINP 呈负相关(P ＜0.05)(表4)。

3 讨论

维生素D是一种脂溶性维生素，维生素D对骨代谢的作用重要且复杂。维生素D的作用包括:促进小肠黏膜对钙、磷的吸收，小剂量促进成骨细胞的作用，大剂量则促进破骨细胞的作用，促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收。近年来研究发现，维生素D缺乏与糖尿病关系密切。血清25(OH)VD水平与2型糖尿病的发病风险呈负相关，与25(OH)VD水平低的人群相比，血清25(OH)VD水平高的人群患2型糖尿病的风险降低［3］。2型糖尿病患者的维生素水D水平与正常人比较有明显差异性。维生素可以增加胰岛素敏感性，补充维生素可使糖尿病患者血糖水平降低，糖耐量增加，糖化血红蛋白水平降低［2］。有研究提示青少年时补充维生素D有易于控制体重和减少胰岛素抵抗［4］。本研究结果提示与正常对照组比较，2型糖尿病患者维生素D水平明显下降，其中在骨量正常、骨量减少及骨质疏松组间，维生素D水平无统计学差异，提示在2型糖尿病患者中维生素D明显缺乏，且易发生骨量减少及骨质疏松症。

表2 四组年龄、BMI、25-OHD及生化指标的比较

表3 25-OHD、PINP、β-CTX、PTH、ALP与不同部位骨密度的相关性分析

表4 25-OHD与PINP、β-CTX、PTH、ALP的相关性分析

维生素D与骨密度之间是否相关有争议。在非糖尿病人群的研究中多数认为维生素D与骨密度无明显相关。Tsai等［5］研究了262例年龄在40～72岁的中国城市女性，发现250HD与骨密度无关;Chandran等［6］对193名东南亚成人骨密度与250HD、甲状旁腺素的研究结果显示，骨密度与维生素D之间无直接相关性，与甲状旁腺素呈负相关。周波等［7］对沈阳地区100名老年男性骨密度与维生素D的研究未发现两者有直接相关性。汪纯等［8］对452名上海成年人骨密度与维生素D进行了研究，仅发现维生素D严重缺乏组股骨颈的骨密度显著低于维生素 D缺乏组(P=0.02)，未发现L1～4和髋部各部位骨密度的差异有统计学意义(P值均＞0.05)。未发现维生素D与骨密度之间的相关性。Aloia。JF等［9］对208例非洲裔美国女性进行研究结果显示当血清浓度的25-OHD＞40 nmol为界值时在个人之间骨质流失的比率没有发现显著差异。Akhter等［10］通过对112例美国男子25-OHD与骨密度的研究认为，当25-OHD≤15 μg·L－1时，25-OHD与骨密度之间存在正相关关系。Kuehuk［11］在老年人中低25羟维生素D3浓度与骨丢失速率有关，与骨密度呈正相关。而在糖尿病患者中维生素缺乏更明显，本研究以骨密度为标准分骨量正常，骨量减少及骨质疏松三组，三组间维生素D无明显差异。相关分析显示维生素D与股骨颈呈正相关(P＜0.05)，与股骨全部、腰椎L2～4呈正相关(P ＜0.01)。

维生素D缺乏引起甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进引起骨吸收加速，骨转换速度加快。维生素D可直接抑制甲状旁腺主细胞分泌PTH。长期摄钙不足或维生素D，PTH分泌会偏高，只有摄钙和维生素D充分才可矫正。患糖尿病时，高尿糖的渗透性利尿作用可使尿钙、磷排出增加，血钙、磷水平降低，刺激PTH分泌增加，破骨作用增强;糖尿病的并发症如糖尿病肾病、植物神经功能紊乱等可导致活性维生素D3合成减少，胃肠功能减退，进而造成糖尿病患者对钙、磷、维生素的吸收减少。这些因素也直接或间接刺激PTH分泌增加，影响骨代谢。本次研究中PTH与正常对照组比较，仅在糖尿病骨质疏松中相关升高有意义。相关分析提示PTH与骨密度负相关，但与维生素D不相关。PTH的升高在糖尿病性骨质疏松症的发生、发展中起着重要作用，PTH的升高，有多种原因，与维生素D的缺乏的关系尚不明确，维生素D在糖尿病及糖尿病骨质疏松发病中的具体作用机制有待进一步研究。

骨密度短期内变化不明显，骨代谢标记物可在短期内反应骨代谢的动态变化，本实验中加入了骨代谢标志物检测，选择反映骨形成的生化指标I型前胶原氨基末端前肽(PINP)和反映骨吸收的指标β-胶原降解产物(β-CTX)是骨代谢特异性和敏感性指标［12］，本次研究在糖尿病骨质疏松组的PINP、β-CTX变化较正常对照组及糖尿病骨量正常组有统计学意义。骨代谢指标仅在骨量明显下降时升高，因其敏感性较好，可为治疗提供依据。

影响骨质疏松的因素很多，2型糖尿病骨密度变化存在争议，但多数学者认为2型糖尿病骨质疏松发病率较高，骨折风险增加。维生素D在2型糖尿病患者中缺乏更明显，目前多数学者支持糖尿病患者给予维生素D补充治疗非常重要，有助于改善血糖、胰岛素抵抗及骨代谢异常情况［2，13］。

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