刘 飞，汪世存，潘 博，展凤鳞，倪 明，刘 昕

(安徽医科大学附属省立医院PET-CT中心，安徽合肥 230001)

恶性纤维组织细胞瘤是一种分化方向不明的未分化多形性肉瘤，1964年由O’Brien和Stout首先发现并提出［1]。该病好发于40～60岁中老年人，男多于女，以四肢多见，其次为腹膜后，原发于阴茎及脾脏亦均有报道［2－4]。临床多以局部肿块疼痛肿胀就诊，病程长短不一，易局部复发和远处转移。本研究回顾性分析10例经手术病理证实的MFH术后患者18F-FDG PET-CT显像资料，总结后报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2009年4月至2014年4月在本中心行18F-FDG PET-CT显像的11例经手术病理证实的MFH术后患者，男9例，女2例，年龄31～80岁，平均55．1岁。近期1例接受放疗及射频治疗肺转移患者肺转移灶残存的确诊依据由临床随访和临床诊治经过等情况综合判断得出，余局部肿瘤残存、复发及远处转移灶的诊断均经临床随访证实，随访时间均＞6个月，失访1例。

1．2 仪器及显像剂 采用德国Siemens公司 BiographSensation16型PET-CT显像仪，18F-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，FDG)由本中心 eclipse RD型回旋加速器(美国CTI公司)及正电子药物生产线(ExploraFDG4)自行合成，放化纯度＞95%。

1．3 检查方法 患者检查前禁食4～6 h，平静状态下按体质量 5．55 ～7．4 MBq·kg－1静脉注射18FFDG显像剂。注射后患者静坐或安静平卧，休息40～60 min后，排尿后分别行体部及颅脑PET-CT扫描。体部CT扫描条件:电压120 kV，有效 mAs100，螺距5．0，层厚5 mm。PET图像采用三维采集模式，一般6～7个床位，每个床位采集2～3 min。扫描范围从腹股沟至颅底层面，检查过程中患者保持平静呼吸。采集完成后利用CT数据对PET图像进行衰减校正，采用有序子集最大期望值法(ordered subsets expectation maximum，OSEM)迭代重建，获得横断面、矢状面、冠状面的PET与CT图像及PETCT融合图像。脑部图像应用3D模式采集。必要时为明确诊断可行局部延迟显像。

1．4 图像分析 所有 PET、CT及 PET-CT融合图像都进行帧对帧对比分析，PET-CT和单独CT图像分别由3位有影像医学和核医学诊断经验的高年资医师独立阅片完成。定性分析中PET图像见非对称性局灶性放射性摄取增高灶，同机CT上相应部位见密度或形态异常及其他多发转移征象，可拟诊复发或转移;半定量分析釆用感兴趣区(ROI)技术，由计算机自动计算得到最大标准摄取值(Standardized Uptake Value，SUVmax)，SUVmax＞ 2．5且越大提示恶性可能性大。结合病史，在除外炎症病变、生理性摄取及术后改变等情况后得出综合诊断。

2 结果

按各组织器官病灶数目计算诊断效能(1例重复检查病人累计)，原发灶共11处，肩胛骨、大腿、小腿各2例，下颌骨、上臂、腘窝及左侧髂骨与腹股沟各1例;局部残存与复发灶5处，其中1例手术后局部残存假阳性(图1);转移灶14处，肺3例，腋窝、腹股沟及大腿各2例，上肢、胰腺、肾上腺、腹膜后淋巴结及盆壁各1例，其中1例膀胱转移假阴性(图2);分析可得18F-FDGPET-CT显像在MFH术后局部肿瘤残存、复发及转移监测的灵敏度为94．7%(18/19)、特异性 90．9%(10/11)、准确性96．6%(28/29)、阳性预测值 94．7%(18/19)、阴性预测值100%(10/10)。

3 讨论

恶性纤维组织细胞瘤(MFH)是常见的软组织恶性肿瘤之一，临床表现多无特异性，本组研究对象术前多以局部肿块疼痛肿胀就诊，一般检查无特异征象，与常规报道相符。MFH组织学上表现为显著的细胞多形性，以成纤维细胞和组织细胞为主要成分，富含血管的胶原纤维是瘤体间质主要组成部分［5]。肿瘤无明确分化方向，病理性核分裂象多见，常局灶性出现席纹状或轮辐状结构［6]。目前报道主要有3种起源学说:纤维细胞起源、纤维与组织细胞双重起源、原始间叶细胞起源［7]。新版WHO软组织肿瘤分类重新定义MFH的本质是组织学来源及分化方向仍不明确的未分化多形性肉瘤(undifferentiated polymorphic sarcoma，UPS)。重新定义的MFH含3种组织学亚型:席纹状-多形性MFH(高级别UPS)、巨细胞性MFH(UPS伴巨细胞)和炎性 MFH(UPS伴明显炎症)。血管瘤样MFH被纳入软组织未确定分化方向类肿瘤，新命名为血管瘤样纤维组织细胞瘤。黏液性MFH被纳入成纤维细胞性/成肌纤维细胞性肿瘤，新命名为黏液纤维肉瘤［8]。

MFH多位于深部软组织，可沿筋膜及肌纤维浸润性生长，局部复发和远处转移率高。本研究10例术后患者，单纯局部复发1例，单纯远处转移4例，局部复发伴转移2例，复发与转移率高达70%，另有1例右上臂MFH多次复发，5次手术，PET-CT检查提示右侧腋窝淋巴结转移(图3)。影响MFH术后预后的重要因素有:病灶大小及浸润深度、肿瘤组织学分级、手术方式等。因具体手术及相关治疗经过欠详，加之病例数较少，故本研究对MFH术后局部复发与转移的影响因素不做详细分析。

发生在软组织内的病灶，CT平扫及增强无明显特征，因CT空间分辨率不高，对MFH诊断及术后复发与转移监测的临床价值有限。本组研究中部分患者携带CT资料多显示局部肿块，病灶形态多样，密度不均，不易鉴别良恶性。MRI可多参数、多层面、多方位成像，对软组织分辨率高，是软组织MFH检查的首选影像学方法，因MFH细胞多形性明显，组织学及形态学差异大，其信号变化较大，容易误诊，需结合临床表现、影像学及病理学结果综合判断。另MRI检查禁忌证相对较多，部分患者缺乏检查适应证。常规影像学检查扫描范围有限，且多关注于解剖学变化，对于早期的复发、转移灶及远处病变易造成假阴性。如单纯以短径是否大于1 cm判断肿瘤淋巴结转移与否具有一定假阴性及假阳性，PET-CT代谢显像结合CT密度及形态学变化综合判断在很大程度上降低了误诊率。全身18FFDG PET-CT显像可以在表现局部肿瘤活性的同时显示患者淋巴结转移及远处转移的情况［9]。PETCT扫描范围广，一次完成全身显像，对于恶性肿瘤术后复发、转移监测具有明显优势，特别是恶性纤维组织细胞瘤等术后局部复发与远处转移率高且广泛的患者显像极具临床应用价值。PET-CT不同于普通的影像学检查，可在同机CT解剖学诊断基础上，提供分子学水平代谢显像，可于明显器质性变化前发现功能异常，进而达到早期诊断、早期治疗，明显改善恶性肿瘤预后。

早期根治性手术治疗辅助术前或术后放化疗的综合治疗已成为现行主要的治疗手段。本组研究明确手术时间9例，术后1月以上7例，其中4例未行放化疗，术后不同时间均出现转移。临床研究发现术后辅助放化疗有利于控制局部复发及转移，提高生存率［10]。对于没有术前放化疗指针的不可切除巨大MFH患者，高强度聚焦超声疗法可作为促进保肢手术的额外选择［11]。对于治疗后局部组织结构及病灶形态、成分的改变，常规影像学缺乏特异性，PET-CT代谢显像可明显优于常规影像检查判断术前肿瘤活性及术后肿瘤局部残留或术后瘢痕形成，对于手术方式选择及预后判断提供依据。因而本研究中有两例术后1月内患者，检查目的首要是判断术后是否残留，观察手术效果，研究下一步治疗方案。此外，PET-CT检查可用于指导放疗计划及术后再分期，PET-CT显像清楚显示肿瘤活性部分，可为放疗患者适形放疗计划提供可靠依据;因肿瘤对治疗有效的早期反应为病灶活性降低，PET-CT检查可在常规影像学显示形态学变化前预知疗效，可及时调整治疗方案，免除不必要的治疗，减少药物损害及经济损失。

因恶性纤维组织细胞瘤术后全身转移范围广泛，必要时需加扫双下肢，以确保无明显漏诊，在本组研究过程中，所有患者均在常规全身扫描基础上加扫双下肢，并在体部扫描中要求患者将双侧上肢放于身体两旁，实现无一病灶漏诊。同时，因放化疗可明显降低细胞活性，减少活性组织放射性药物摄取，需掌握PET-CT检查指针，放疗三月内、化疗三周内慎检，以免造成假阴性。空腔脏器必要时需充盈满意后观察，本组1例假阴性(图1)，因患者病情较重，膀胱充盈欠佳，壁稍厚，与邻近组织分界不清，未能发现局部肿瘤浸润，误诊阴性。另有1例假阳性(图1)，左大腿胫骨外侧多形性MFH术后16 d，PET-CT显像示术区FDG代谢轻度增高，随访证实为术后炎性摄取。

本研究不足之处在于:病例数相对较少，统计学误差偏大;广泛转移病例难以逐一病理证实，临床随访可能存在一定误差;另18F-FDG作为一种肿瘤非特异性显像剂，在急慢性炎症、肉芽肿性病变及淋巴结反应性增生等良性病变中均可有不同程度摄取，对于MFH术后转移与复发固然存在一定的假阴性和假阳性。但18F-FDG PET-CT显像在MFH术后局部肿瘤残存、复发与转移监测中仍具有一定的临床应用价值，可作为MFH术后复查的有效检测方法。

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