张 喆， 蒋 阅， 陈江华

论 著

逆行小腿筋膜皮瓣修复儿童足跟部软组织缺损

张 喆， 蒋 阅， 陈江华

目的 探讨小腿筋膜皮瓣对儿童足跟部软组织缺损的修复方法及疗效。方法 对自2010-2013年收治的12 例因轮辐条伤致足跟部软组织缺损的患儿，进行小腿筋膜皮瓣逆行转位修复术。结果 本组共12 例患儿，皮瓣全部成活，且外观良好，行走无疼痛感，受区无明显臃肿，足部感觉未受影响。结论 采用小腿筋膜皮瓣修复足跟部软组织缺损，其质地良好，术后恢复快，是修复儿童足跟部较大软组织缺损的理想方法。

筋膜皮瓣； 足跟部； 软组织缺损； 儿童

目前，儿童因轮辐条伤致足跟部软组织缺损在临床中较为常见，多合并有皮肤、跟腱及跟骨缺损。传统的治疗方法多采用游离皮片植皮术，但其疗程长，术后严重影响下肢的负重与行走功能。自2010年3月至2013年3月，我们采用小腿筋膜皮瓣修复儿童轮辐条伤后足跟部皮肤缺损12例， 取得了满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组共12 例患儿。男性8例，女性4例；年龄7～14岁。致伤原因：自行车轮辐条伤5例，摩托车轮辐条伤7例；创面均为足跟部，皮肤缺损面积为3.0 cm×4.5 cm～5.0 cm×8.5 cm。其中，合并跟骨骨髓炎长期窦道1例，跟腱缺损2例，跟骨部分缺损2例；所有创面均采用延期修复的方法治疗。本组中，10例患者采用小腿外侧筋膜皮瓣逆行转位修复术；2例患者采用小腿内侧筋膜皮瓣修复术。皮瓣的切取面积为4.0 cm×5.0 cm～6.0 cm×15.0 cm。本组患者均采用全身麻醉。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 以外踝后上方 3.0～5.0 cm 处(腓动脉的肌间隔穿支发出处)为旋转点，以跟腱和外踝间中点与腘窝中点的连线(即腓肠神经走行线)为轴心线，设计皮瓣。

2.2 皮瓣切取 在小腿后外侧深筋膜下切取皮瓣，保留蒂宽3.0～4.0 cm，皮瓣及蒂部内不包含腓肠神经及小隐静脉；将皮瓣供区与缺损创面行皮下隧道，宽约3.0 cm，然后将皮瓣逆行翻转经皮下隧道缝合至创面区域，供区直接缝合。本组中2例跟腱缺损的患者，术中同时行腓肠肌皮瓣V-Y推进联合跟腱止点重建术。

2.3 小腿内侧筋膜皮瓣的修复 设计胫骨内侧髁后缘至内踝与跟腱中点的连线为皮瓣轴线，于皮瓣的深筋膜下分离穿支至内踝上3.0～7.0 cm处,保留蒂宽3.0～4.0 cm;将皮瓣逆行翻转缝合至创面，供区取大腿游离中厚皮片植皮缝合。

3 结果

本组共12 例患儿，术后皮瓣均成活。其中，1例于术后5个月出现踝关节背伸受限20°～30°，但不影响行走。其余患者随访6个月至4年，外观良好，行走无疼痛感，无骨髓炎复发，受区无明显臃肿,足部感觉正常,效果满意(图1，2)。

图1 术前足跟部皮肤缺损 图2 皮瓣修复术后4周

Fig 1 Preview of skin defect of foot heel. Fig 2 Postview of skin flap at 4 weeks.

4 讨论

4.1 手术适应证的选择 足跟皮肤厚而坚实，皮下组织致密。当外伤缺损后，尤其是跟腱外露时，需用致密质地好且耐磨的组织修复；而游离皮片植皮则有不易成活或愈合后易破溃等缺点，所以，采用带血供的皮瓣修复缺损受到临床医师的广泛采纳，术后患者的满意度较高。而小腿交腿皮瓣存在固定困难，皮瓣蒂部易受到牵拉而导致皮瓣血供障碍，甚至发生皮瓣坏死，并且需要联合外固定支架手术[1]，患者术后非常痛苦，使其很难接受。我们采用小腿逆行筋膜皮瓣能满足足跟负重的生理要求，且供区相对隐蔽，皮瓣的血供丰富，易于成活，效果满意。

4.2 足跟部轮辐条伤的特点 儿童期轮辐条伤损伤较多[2-5]，是由于足跟卡压于车轮与车架中间，因辐条多次磨损，导致足跟部软组织缺损，甚至跟腱及跟骨缺损，治疗上往往比较困难。由于儿童处于生长发育期，术后常因遗留瘢痕挛缩、畸形而影响骨骼发育。朱跃良[6]根据临床治疗经验，自定出分型方法：Ⅰ型，皮肤挫裂伤，可采用清创缝合，术后踝功能正常；Ⅱ型，皮肤、软组织缺损合并跟腱外露，采用皮瓣移位修复，术后踝功能恢复正常；Ⅲ型，皮肤、软组织缺损合并跟腱断裂、缺损和骨缺损，可采用皮瓣移位修复、跟腱重建及骨缺损修复术，但术后容易出现踝关节背伸及足跟上提力量下降。目前对于轮辐条伤的治疗，主要是采用皮瓣修复技术，重点体现在对Ⅲ型损伤的治疗。因此，对于Ⅲ型损伤的修复，均采用跟腱缺损Ⅱ期修复术联合小腿筋膜皮瓣进行覆盖[7-13]，疗效满意。

4.3 小腿逆行筋膜皮瓣供血特点 筋膜皮瓣是指皮瓣中包含有深筋膜结构，且深筋膜血管网对皮瓣成活有重要作用的一类局部皮瓣[14]。筋膜皮肤的营养血管[15]分为直接皮动脉、穿支血管和体被组织中特殊结构的营养血管。在纵行方向上，血管分支口径较粗，吻合充分。有学者认为[16]，1个肌皮动脉的穿支仅能代偿供应其邻近1个穿支的营养区域，范围和长度均有限；而1个筋膜皮肤穿支能通过筋膜层的链式血管丛代偿，并供应几个筋膜穿支的营养区域，范围和长度均较传统的随意型皮瓣显著增大，当形成带筋膜蒂的皮瓣逆行转位后，就已经阻断了皮瓣上部及周边的血供来源，使多源性供血方式由远端的胫动脉或腓动脉分支的穿支和踝部筋膜血管网供血。虽然逆行筋膜蒂皮瓣蒂部的血流方向与正常相反，但在微循环的层次上，其血液循环仍按动脉、毛细血管、静脉的途径正常进行。即血供自腓动脉终末穿支-腓肠神经营养血管网-相应皮瓣-皮下静脉网-穿支伴行静脉回流入深静脉网，形成完整的皮瓣循环系统[17-18]。儿童动脉虽然细小，但相对儿童的身体比例而言，供血反而优于成人，所以，采用不带腓肠神经的小腿筋膜蒂皮瓣修复，效果良好[19-20]。我们在术中将腓肠神经保护分离，并不影响血供，而且术后足踝区无感觉丧失。

4.4 跟腱缺损的处理 对于跟腱缺损的重建手术，分为Ⅰ期和Ⅱ期技术。Ⅰ期为受伤后直接缝合；Ⅱ期技术又分为两种[21-23]：⑴用自体髂胫束、腓骨短肌腱、长肌腱或异体肌腱再造跟腱联合皮瓣修复；⑵用复合腓肠肌皮瓣 V-Y 推进修复，可以一次修复缺损9.0 cm以内的跟腱复合组织，无需显微外科吻合技术，所修复的跟腱强度较好。但笔者认为，采用方法⑵修复Ⅲ型损伤，则效果更佳。术中需注意，由于Ⅲ型损伤伴有跟腱回缩和缺损，修复时需将踝关节尽量固定于跖屈位，避免出现踝关节背伸受限。

总之，采用小腿筋膜皮瓣修复儿童足跟部轮辐条伤，术后血供良好，无神经切取后的麻木区，同时可以行跟腱修复手术，值得临床推广应用。

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Repair of pediatric foot heel soft tissue defect with retrograde leg fascia flap

ZHANGZhe,JIANGYue,CHENJiang-hua.

(TheFirstDepartmentofOsteology,ThePeople′sHospitalofLiaoningProvince，Shenyang110016，China)

Objective To study the method and effect of pediatric foot heel soft tissue defect with leg fascia flap. Methods From 2010 to 2013, 12 children cases with the foot heel soft tissue defect caused by wheel spoke injuries were repaired with retrograde leg fascia flap. Results All flaps in 12 cases survived with good contour and without pain, apparent swelling and abnormal foot sensation. Conclusion Application of leg fascia flap is ideal method to repair the large soft tissue defects of heel with fast postoperative recovery effect and good texture.

Fascia flap; Foot heel; Soft tissue defect; Children

110016 辽宁 沈阳,辽宁省人民医院 骨一科

张 喆(1974-)，男，辽宁沈阳人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.018

R686.1;R622

A

1673-7040(2015)01-0048-03

2014-11-15)