张 勇, 马 静, 白承新

论 著

靶控输注静脉麻醉在眶壁骨折修复术中的应用

张 勇, 马 静, 白承新

目的 对比眶壁骨折修复术中应用瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉与舒芬太尼七氟醚静吸复合麻醉临床麻醉效果的差异性，探讨眶壁骨折修复术更为合理的麻醉方法。 方法 对应用眶壁骨折修复术治疗的132例眶壁骨折患者，根据麻醉方案分为观察组66例和对照组66例。观察组采用靶控输注(TCI)全凭静脉麻醉,对照组采用静吸复合麻醉;跟踪随访，对比两组的临床应用情况。 结果 麻醉诱导后，两组患者平均动脉压(MAP)及心率(HR)显著下降(P<0.05)。观察组的MAP为(112.85±27.61)mmHg，显著高于对照组(100.27±22.78)mmHg;观察组的HR为(75.56±6.47)次/min，显著高于对照组(70.54±6.27)次/min，P<0.05，其差异具有统计学意义。观察组患者的睁眼时间为(4.97±2.43)min，自主呼吸时间为(4.89±1.83)min，拔管时间为(6.37±2.17)min，镇静效果评分(OAAS)为(3.45±0.89)分，不良反应发生率(18.18%)均显著低于对照组(P<0.05)，其差异具有统计学意义。 结论 与常规静吸复合麻醉相比，瑞芬太尼联合丙泊酚TCI全凭静脉麻醉不仅能够显著改善患者的麻醉效果，而且安全性更好，值得临床推广应用。

瑞芬太尼； 丙泊酚； 全凭静脉麻醉； 靶控输注； 舒芬太尼； 七氟醚； 静吸复合麻醉； 眶壁骨折

眶壁骨折是一种由于外力因素而导致眼部眶壁发生骨折，是临床常见的眼科疾病之一，其致伤原因主要为运动损伤、交通意外、斗殴等。近年来，随着体育以及交通事业的蓬勃发展，眶壁骨折的发病率呈明显上升趋势。麻醉作为手术重要的辅助手段，目前学者普遍认为[1-2]，合理的麻醉方案不仅能够维持生命体征平稳，而且术后清醒时间短，拔管快速、安全。自2009年4月至2014年5月，我们对132例眶壁骨折患者在眶壁骨折修复术中采用瑞芬太尼-丙泊酚靶控输注(TCI)全凭静脉麻醉，取得了较为满意的麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共132例患者。根据麻醉方案不同分为观察组和对照组，每组各66例。观察组：男性40例，女性26例；年龄18～51岁，平均(46.55±8.74)岁。均采用瑞芬太尼-丙泊酚TCI全凭静脉麻醉。对照组：男性41例，女性25例；年龄19～50岁，平均(45.93±8.65)岁。均采用静吸复合麻醉。本研究病例入选标准：⑴以复视及眼球内陷为主要临床表现，术前经CT检查确定为眶壁骨折；⑵符合眶壁骨折修复术治疗指征；⑶病程<15 d；⑷有明确外伤史；⑸心、肝、肾等重要脏器无严重异常；⑹无麻醉相关禁忌证；⑺患者同意治疗方案，签署知情同意书；⑻患者配合完成随访，无脱落；⑼经伦理委员会研究批准并跟踪随访两组患者的性别、年龄、就诊时间、骨折类型、致伤原因等情况。

1.2 麻醉方法 两组患者在术前均常规禁食8 h，进入手术室后常规开放静脉通道，连接心电、脉搏、血氧饱和度、血压、脑电双频谱指数监测。

观察组采用TCI麻醉诱导：⑴丙泊酚。血浆靶浓度为2.5～5.0 μg/ml。⑵瑞芬太尼。血浆靶浓度为4～6 ng/ml。⑶脑电双频谱指数(BIS)值降至60以下时，静脉给予顺式阿曲库胺0.1 mg/kg。⑷麻醉诱导3 min后进行气管插管。⑸术中维持瑞芬太尼血浆靶浓度不变。丙泊酚血浆靶浓度，根据麻醉深度以及患者的反应及时调整剂量，维持 BIS值在40～60。在手术结束的前10 min给予芬太尼2.0 μg/kg注射。

对照组采用咪达唑仑0.05 mg/kg+舒芬太尼0.08 μg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg+2%～5%七氟醚吸入麻醉诱导。麻醉诱导成功后，经口气管插管，待成功进行机械通气后，确认导管的位置良好，维持麻醉用药：每小时静脉输注舒芬太尼0.2 μg/kg+2%七氟醚吸入。在手术结束前5 min，停止给予麻醉药，术后叫醒并观察30 min后无异常，则返回病房。

1.3 评价标准 在手术前(T1)、麻醉诱导后(T2)、插管后(T3)、手术10 min后(T4)以及拔管时(T5)，测量患者的平均动脉压(MAP)以及心率(HR)；手术结束后记录患者的睁眼、自主呼吸、拔管时间以及镇静效果评分(OAAS)[3]；术后跟踪随访24 h，详细记录躁动、恶心呕吐以及疼痛等不良反应情况。

2 结果

2.1 两组患者的MAP、HR结果比较 麻醉前，两组患者的MAP、HR相近(P>0.05)，其差异无统计学意义；麻醉诱导后，两组患者的MAP、HR均显著降低，与麻醉前比较(P<0.05)，其差异具有统计学意义。观察组患者的MAP、HR下降幅度显著小于对照组，但在T1时间点，其MAP、HR显著高于对照组。经统计学分析，P<0.05，其差异具有统计学意义。在T2～T5的相同时间点上，两组患者的MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者苏醒情况比较 术后观察组患者的睁眼时间、自主呼吸时间、拔管时间以及OAAS评分，均显著优于对照组(P<0.05)，其差异具有统计学意义。见表2。

2.3 两组术后不良反应结果比较 观察组术后患者躁动4例，恶心呕吐6例，疼痛2例，不良反应发生率为18.18%；对照组术后患者躁动6例，恶心呕吐9例，疼痛4例，不良反应发生率为28.79%。经统计学分析P<0.05，其差异具有统计学意义。

表1 两组患者不同时间点MAP、HR变化比较

组别T1MAP/mmHgHR(次/min)T2MAP/mmHgHR(次/min)T3MAP/mmHgHR(次/min)T4MAP/mmHgHR(次/min)T5MAP/mmHgHR(次/min)观察组127.64±32.5682.53±7.71112.85±27.61△*75.56±6.47△*126.57±12.9478.61±6.87130.35±22.6880.72±5.58128.42±19.8381.43±4.96对照组126.74±30.2581.17±7.59100.27±22.78△*70.54±6.27△*125.92±20.5677.28±6.41129.64±21.3981.42±5.73127.59±20.1182.57±4.55

注：与麻醉前比较，△P<0.05；与对照组比较，*P<0.05

表2 两组苏醒情况比较

3 讨论

随着手术技术的熟练以及填充材料的发展，手术治疗已经成为眶壁骨折的首选治疗方案[4-6]。麻醉方法合理化，不仅对麻醉效果及手术治疗效果具有重要的影响，同时能降低麻醉术后不良反应发生的风险，而且能够促进患者的康复。舒芬太尼作为芬太尼的衍生物之一，其镇痛效应约为芬太尼10倍，是目前临床常用的阿片受体激动剂之一。舒芬太尼具有镇痛效果显著、起效时间短、手术应激性小、血液动力学影响小、激素水平变化小以及呼吸抑制轻等优点。七氟醚作为可吸入气体，目前已广泛应用在麻醉中，其主要优点为血气分配系数低，停药后可快速排出。舒芬太尼-七氟醚静脉复吸麻醉已成为临床常用的麻醉方案之一。随着麻醉学以及麻醉药品的更新发展，瑞芬太尼-丙泊酚TCI全凭静脉麻醉逐渐受到临床的重视[7-10]。瑞芬太尼作为临床常用的超短效阿片类新型镇痛药物之一，与传统的麻醉药物相比，其血流动力学更为稳定，麻醉诱导效果更快，术后苏醒时间更短。丙泊酚作为常用的麻醉诱导药物，药物起效快，剂量调整方便，患者苏醒快，血药浓度稳定，二者结合进行TCI全凭静脉麻醉，具有协同镇静的作用[11-12]。本研究中麻醉诱导后，观察组的MAP及HR波动更小，术后观察组的苏醒情况以及不良反应情况，显著优于对照组(P<0.05),提示观察组患者的麻醉安全性更理想。

综上所述，与舒芬太尼-七氟醚静吸复合麻醉相比，瑞芬太尼-丙泊酚TCI全凭静脉麻醉，苏醒更快，安全性更好，值得临床推广。

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Application of target controlled infusion (TCI) intravenous anesthesia in repairing orbital fracture

ZHANGYong，MAJing,BAICheng-xin.

(DepartmentofAnesthesiology，LiaoningCancerHospital，Shenyang110042,China)

Objective To compare the differences of clinical effects in TCI total intravenous anesthesia with remifentanil propofol and sufentanil combined with sevoflurane anesthesia for repairing orbital fracture, to explore the more reasonable orbital fracture repair anesthesia. Methods According to anesthesia scheme, 132 cases of orbital fracture were divided into the observation group (66 cases) which were given TCI total intravenous anesthesia and the control group (66 cases) which were treated with given intravenous compound with inhalation anesthesia, we made the follow-up and comparison of the clinical applications between the two groups were performed. Results After induction of anesthesia, mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) in the two groups decreased significantly (P<0.05).MAP(112.85±27.61)mmHgintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthat(100.27±22.78)mmHginthecontrolgroupMAP;HR(75.56±6.47)t/minintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthat(75.56±6.47)t/mininthecontrolgroup(P<0.05),thedifferenceswerestatisticalsignificance;Intheobservationgroup,thepatientswitheyesopeningtimewas(4.97±2.43)min,spontaneousbreathingtimewas(4.89±1.83)min,extubationtime(6.37±2.17)min,OAASscorewas3.45±0.89andtheincidenceofadversereactionwas18.18%,theyweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05),thedifferencewerestatisticalsignificance. Conclusion Compared with conventional intravenous and inhalation anesthesia, TCI total intravenous anesthesia with remifentanil propofol can not only improve anesthesia effect significantly, but also has better security. It is worth clinical promotion.

Remifentanil; Propofol; Total intravenous anesthesia; Target controlled infusion; Sufentanil; Sevoflurane; Intravenous and inhalation anesthesia; Orbital fracture

110042 辽宁 沈阳，辽宁省肿瘤医院 麻醉科(张 勇)；沈阳市第四人民医院 麻醉科(马 静)；辽宁省金秋医院 麻醉科(白承新)

张 勇(1973-)，男，辽宁沈阳人，副主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.019

R

A

1673-7040(2015)01-0051-03

2014-10-20)