张丽轩,沈国良,黄春辉,韩 未,侯佳敏,孙 阳

(苏州大学附属第一医院烧伤整形科,江苏 苏州 215000)

由于小腿胫前区皮下软组织较薄，血供较差[1]，小腿上段的创伤很容易引起皮肤及皮下软组织坏死，造成胫骨外露创面。对于小腿上段胫骨外露创面，临床上多采用局部皮瓣、交腿皮瓣以及股前外侧皮瓣等方式进行修复[2-3]。随着皮神经营养血管皮瓣技术的发展，腓肠神经营养血管皮瓣已在临床上广泛应用。本研究回顾性分析2017年11月—2019年12月笔者医院烧伤整形外科收治小腿上段胫骨外露患者12例，探讨运用顺行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿上段胫骨外露创面的临床效果。

临床资料

1 一般资料

本组小腿上段胫骨外露患者12例，男性9例，女性3例；年龄20～64岁，平均41.5岁；道路交通伤4例，机械伤3例，碾压伤2例，撕脱伤3例；创面面积5cm×4cm～9cm×3cm；合并胫骨骨折6例；患者均无骨髓炎表现；伤后至手术时间3～10d，平均5.5d。

2 手术方法

腓肠神经主干起点的体表定位为外踝与跟腱连线中点上方(13.85±0.16)cm、小腿后正中线外侧(1.05±0.34)cm，止点的体表定位为外踝与跟腱连线中点。据此笔者首先用美兰标记腓肠神经体表走向，依据受区的大小、形状、距离，在小腿后侧设计皮瓣，蒂部位于皮瓣近端。全麻后，患者取平卧位，患肢伸展。行创面彻底清创，沿设计线从皮瓣的两侧及远端依次切皮肤及皮下组织，直至深筋膜层完全掀起皮瓣。术中注意带上腓肠肌肌膜，避免损伤腓肠神经内外侧头，观察皮瓣血运可，转移覆盖胫前骨外露创面，基底放置引流管1根，后以间断缝合皮瓣；皮瓣供区直接缝合或游离植皮。见图1。

图1 皮瓣设计，若需要切取的皮瓣面积较大时，可将腓肠神经作为轴心线

3 术后处理

术后常规制动1～2周，并予抗感染、抗凝、解痉等对症治疗，防止蒂部受压，观察皮瓣毛细血管充盈时间、颜色、温度，以评估皮瓣血运情况。术后2周左右拆线。

结 果

本组10例皮瓣全部成活，皮瓣切取面积6cm×5cm～19cm×7cm；皮瓣远端边缘部分坏死2例，经换药后愈合；皮瓣术后出现了明显的“猫耳”畸形2例，经随访后发现畸形有所改善；随访2～8个月，平均4.5个月，皮瓣无臃肿，色泽、质地良好，皮瓣痛觉、触觉恢复较满意，两点辨别觉恢复较差。典型病例见图2。

图2 患者男性，32岁，道路交通伤致右下肢皮肤缺损伴感染。a.术前右小腿胫骨外露创面；b.术中皮瓣切取情况；c.术后2周，皮瓣存活良好；d.皮瓣远端愈合良好；e、f.术后3个月随访小腿外观

讨 论

腓肠神经是由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经组合而成，主要支配小腿l/3后侧、外踝及足背外侧的皮肤感觉[4]。在腓肠神经的走行中，虽未发现贯穿腓肠神经全长的轴型伴行动脉，但腓肠神经营养血管皮瓣主要由纵向血管网营养。在小腿近端，腓肠内侧皮神经的营养动脉与胫后动脉、膝降动脉、胫前动脉、腓动脉的皮穿支吻合成网；腓肠外侧皮神经的营养动脉腓动脉穿支的上下行支节段性吻合成网，构成纵向血管链。在小腿远端，胫后动脉、腓动脉发出的肌间隔(皮)穿支在跟腱两侧分别形成一个纵向血管网[5-7]。这些血管网为腓肠神经营养血管皮瓣提供良好血运。有研究表明，将腓肠神经与皮神经进行吻合，皮瓣的两点辨别觉、触觉、痛觉、温度觉恢复较满意[8]。

小腿上段胫骨外露创面，临床上多行逆行股前外侧皮瓣修复[9]，其血供主要来自于旋股外侧动脉，但逆行皮瓣易发生血流灌注压不足，导致皮瓣远端甚至皮瓣完全坏死。临床上关于顺行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿上段胫骨外露创面的报道较少，但该皮瓣解剖清晰且易切取易成活，拥有较好的解剖学基础。腓肠神经近心端供血为腘动脉的皮支，血管较粗，纵向血管网也为顺行腓肠神经营养血管皮瓣提供了丰富的血供。在小腿远端，腓动脉的肌间隔穿支血管和腓肠浅动脉的吻合支最远可达外踝上5cm处，所以可切取长距离皮瓣。皮瓣蒂部位于小腿近端，切取长距离皮瓣时，在不影响皮瓣转移的前提下可设计较宽的蒂部来保证皮瓣血供。小隐静脉包含在皮瓣内，由于其远端切断而近端保留，所以不存在静脉回流障碍问题，无需为提高皮瓣存活率而处理小隐静脉。由于该皮瓣携带有腓肠神经，笔者通过随访发现，皮瓣感觉恢复功能较满意。缺点在于切取腓肠神经之后，患者足背外侧皮肤的感觉会受到一定影响并且在修复较大面积的创面时，术后易出现“猫耳”畸形，在本组中有2例出现了明显的“猫耳”畸形。

注意事项：(1)当骨折复杂、伤口污染严重，肢体血运较差时，可清创后二期修复；(2)切取皮瓣时，为避免张力过大，拟切取皮瓣的面积较骨外露创面面积约15%可较好修复创面[10]；(3)需将皮瓣边缘皮下组织与深筋膜缝合固定，避免皮瓣与深筋膜分离；(4)为更好地保证皮瓣血运，应尽量带上肌膜，提高皮瓣存活率；(5)皮瓣切取时应尽量携带腓动脉穿支血管以提高皮瓣存活率。

综上所述，笔者认为运用顺行腓肠神经营养血管皮瓣来修复小腿上段胫骨外露创面具有手术操作简单、不牺牲知名血管腓动脉等优点，具有一定的临床应用价值。