宋付芳, 王文刚, 章庆国

手外科

指尖缺损的美学再造临床应用研究

宋付芳, 王文刚, 章庆国

目的 探讨足趾部分移植修复指尖缺损的手术方法及效果。方法 对指尖全部或部分缺损的患者，选择拇趾或第2趾进行指尖再造，足趾供区创面行残端修整或岛状皮瓣覆盖，所有患者按组织移植术后常规治疗，拆线后即下床活动;术后6个月，根据移植指的外形、甲床生长情况及患者的需要，采取指甲延长、甲床、指端、瘢痕等再造指修复。结果 本组患者共28例41指，其再造手指均成活。随访6～28个月，从功能活动度、再造指力量、感觉测定以及手指使用情况等方面,根据手(拇)指再造功能评定试用标准进行评定，总体结果满意；所有再造指指腹饱满，皮色接近正常，同时对足趾供区功能无影响。结论 足趾移植再造部分指尖缺损，是目前较好的修复方法。

指尖缺损； 移植； 再造； 显微外科

手(拇)指指尖缺损或指端脱套伤的手术处理方法较多，如残端修整、各类指背筋膜蒂皮瓣、指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、腹部带蒂皮瓣等。孙广峰等[1]应用拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指指腹缺损，效果较好。笔者应用指背筋膜蒂皮瓣和指动脉皮瓣瓦合的方法治疗末节指脱套性软组织缺损，保留了手指的骨性长度与关节功能[2]。但此类手术均损失了手指的部分功能与外形，皮肤感觉及耐磨性差，且残端修整后损伤了手指外形及部分抓捏功能。因此，自2005年5月至2012年7月，我们对手(拇)指指尖缺损患者行足趾移植指尖再造28例41指，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共28例41指。男性19例29指，女性9例12指；年龄16～45岁，平均21岁。损伤原因：冲床或模具挤压伤13例，电锯伤5例，机器绞伤4例，其他因素致伤6例。受伤指别：拇指14指，示指12指，中指12指，环指3指。损伤平面：甲根部16指，甲月弧处14指，甲中份6指，甲中份以远5指。其中，急诊21例31指中，伴末节指骨缺损者共19指，其余为软组织脱套伤。

研究病例的选择条件：⑴由各种原因导致手指末节缺损的患者要求保留或恢复受伤指的长度和较好的手指外形，以及恢复一定的皮肤感觉、远侧指间关节活动及抓捏功能；⑵患者愿意接受损伤部分足趾作为移植组织，并愿意为获得良好的再造指外形而接受一次或多次再造指整形；⑶患者有无不能耐受手术及麻醉等基础疾病，以及手术供区存在足癣等。术前常规检查胸片、心电图、血常规及凝血功能及供足部有无甲癣等皮肤病；对选择的供趾，采用超声多普勒血流仪检测两侧趾背、趾底动脉及第1跖背动脉，以了解供区动脉血管及其变异情况。

2 手术方法

2.1 测量与设计

根据与健侧同指测量对比得到伤指指骨缺损长度、指甲缺损长度和宽度、指残端周径及软组织缺损长度等数据，并根据伤指指别、缺损情况及供趾瘢痕有无、趾动脉探查情况来选择供趾的趾别；一般拇指指尖缺损应切取同侧拇趾，其他手指取同侧或对侧第2趾；然后根据测得的数据设计切口线，包括皮肤、甲床及趾骨的切取部位。

2.2 组织切取

手术在全身麻醉或局部麻醉+臂丛麻醉下进行。首先对受区进行清创或切除残端瘢痕组织，修整皮肤及甲床游离缘，解剖拇指残端尺侧或手指残端两侧指血管和神经，测量其缺损情况。指骨残端去除硬化骨，将残端锉平。然后根据设计线切开皮肤，沿设计切口向近侧作弧形延长切口，在皮下浅静脉浅层分离，游离出长度和管径适于吻合的趾背或趾侧方浅静脉2条，再解剖拇趾腓侧、第2趾胫侧或两侧趾底动脉及神经；对术前采用超声多普勒血流仪未探查到趾底动脉的患者，需小心解剖趾背动脉作为供区血管。根据测量数据决定趾骨断面位置，并离断趾骨，切断并标记趾动静脉血管走行及两侧趾底神经。

2.3 组织移植

在显微镜(10～12倍)下进行，将骨面对位后，用直径1 mm的交叉克氏针固定骨面，其固定针不经过指间关节，并检查甲床及皮肤的对合情况，适当修整，对合整齐；用5-0丝线或可吸收线缝合皮肤及甲床；用8-0无创缝合线吻合指-趾神经1、2条；用11-0无创缝合线吻合指-趾动脉1、2条，以及2条指-趾静脉。

2.4 术后处理

手部切口放置皮片引流，包扎伤口，以石膏托固定2周；2周后做关节活动功能锻炼。所有患者从术后20 d开始带弹力指套至术后3个月，以减少创面手术瘢痕的形成；对再造指外形欠佳的患者，术后6个月进行Ⅱ期修整。

3 结果

本组共28例41指患者。其中，2例3指术后出现短期静脉危象，给予部分拆线及小切口放血等处理后好转；11例17指术后6个月行指甲延长、甲床修整、指腹整形、瘢痕修整等。随访6～28个月，所有再造指皮肤感觉有不同程度的恢复，再造指皮肤颜色与健侧同名指接近，再造指腹饱满，总体效果满意(图1)。根据拇、手指再造功能评定试用标准[3]，每项评分标准按0，1，2，3分计入，取其中得分最高者计入综合评分。本组患者的综合评分为：优(13～l5分)27指；良(9～12分)14指。总优良率100%。见表1。

图1 右中环指指端软组织缺损手术前后对比 a.术前指背侧面 b.术前指掌侧面 c.术后5个月指背侧面 d.术后5个月指掌侧面 e.握拳功能 f. 双侧第2趾尖术后外观

Fig 1 The comparison of preview and postview in the fingertips defect of the middle finger and the ring finger. a. lateral preview of finger dorsum. b. lateral preview of finger pulp. c. lateral postview of finger dorsum at 5 months. d. lateral postview of finger pulp at 5 months. e. function of clench fist. f. bilateral postview of the second toe.

4 讨论

手指指尖缺损对手指的外形影响较大，随着生活水平的提高，人们的审美意识在逐步加强，要求修复后的手指更具有逼真的外形[4]。近年来，指尖缺损的再造在临床中较为常见[5-7]，笔者通过美学思维、精确的术前测量与设计、精确的整形外科缝合技术，以及完善的术后整形处理机制，为指尖缺损的患者再造更加逼真的手指外观，提供了综合的处理方法。

4.1 手术的必要性

有学者认为，甲根平面以远的指体部分为指尖[8-9]。若拇指末节部分缺损，将丧失拇指功能的20%～30%，约丧失一侧手功能的10%；其他手指远侧指间关节处的缺损，则丧失指功能的45%，但对单侧手功能的影响较小，所以，以往一般不予以再造。

表1 本组再造指功能检测(41指)结果

王增涛等[10]从审美、职业、社交等多方面叙述了指尖缺损对患者的影响及再造的必要性。程国良[11]认为，由于交往及美观的需要，可以满足再造求美者的要求。而本术式具有操作简单，再造指外形逼真，色差小，指腹饱满，皮纹接近，皮肤感觉及运动功能均良好，且供区创面小，对供足功能无影响等优点，能获得临床患者的满意效果。

4.2 注意事项4.2.1 小血管吻合技术 吻合口一般设计在中节指近段，此处动脉外径为1.1～1.4 mm，第2趾趾底动脉胫侧近段外径为0.6～1.3 mm,腓侧相对较细为0.3～1.2 mm，趾-指动脉基本匹配。因此，可以根据趾-指动脉吻合管径的匹配情况，将趾动脉向近侧游离延长；指背及趾背静脉在此处外径>1.5 mm，吻合则不成问题。笔者认为，为了能让术后再造指尖、指体饱满，血运丰富，术中尽可能吻合两侧指-趾动脉以及2条指背动脉，用11-0无创缝合线进行精确吻合。

4.2.2 静脉回流的处理 术后对静脉回流的处理是手术的难点和关键。趾背静脉在甲根部纤细，对需切取部分甲床组织的患者，应解剖趾侧方或趾底皮下静脉。因该静脉呈网状，走行迂曲，血管壁薄，所以，解剖时需操作精细，必要时在手术显微镜下切取，并向近侧追踪至适合的长度。吻合时要注重吻合质量，充分考虑吻合口的张力、血肿及皮肤组织对吻合静脉的压迫情况，确保静脉回流通畅；术后应严密观察，及时处理静脉危象。

4.2.3 甲床的处理 患者大多数是从美学角度要求再造的，因此，术后再造部分的逼真度直接关系到患者的满意度。包括：⑴手指的基本外形及色差；⑵创面瘢痕；⑶指甲外形。本组随访患者中，对再造指不满意的多数患者在于术后指甲的外形上，表现为多重甲、指甲增厚、纵崎、裂甲、嵌甲，指甲硬度不足，指甲表面无光泽等。黄东等[12]认为，这是由于对受区手指甲床生发层是否损伤、缺损判断不明确，以及对移植的趾尖或足趾末节趾甲生发层去除不完全所致。王利等[13]认为，甲皱襞内的甲根平均长度为4.0～6.0 mm，占指甲长度的22%。郭翱等[14]用第2趾移植+指甲延长术再造拇指获得良好的再造指甲外形。对于甲根生发层完全破坏或大部分破坏的伤指，再造时应选择带全趾(拇)甲瓣的趾尖移植；对于甲根完整和生发层完整的受伤指，应选择保留伤指甲根及生发层的带半(拇)趾甲的趾尖移植；甲床对合采用整形外科操作技术，精确对位，用小针细线精细缝合，保持缝合面平整，并处理好甲襞，防止术后嵌甲；根据患者供区趾甲的情况及患者的要求选择匹配合适的供趾趾别；第2趾移植再造的手指指甲偏小，可行Ⅱ期指甲延长术；带部分趾甲移植的再造指，需重建甲襞。

4.2.4 其他 ⑴做好手术的宣教工作。有些患者有很好的指尖再造的适应证，但却不愿意做再造手术，而要求对残端修整处理，非常可惜；⑵精细的手术操作是手术成功的关键，包括手术设计、切割、解剖、骨折固定、血管神经吻合以及皮肤缝合等；⑶术后应指导患者及早进行关节功能锻炼，以及后续渐进的康复训练、力量训练等。本组41指再造指功能检测中，有18指再造指力量评分为2分，19指感觉测定为2分，15指工作能力评分为2分，综合功能检测中有24指评分为2分。分析除了与伤指的伤情、检测时间过早等有关外，还与手术操作不够精细以及功能锻炼做得不好有关。

[1] 孙广峰， 王达利， 魏在荣， 等. 拇指背侧皮神经营养血管筋膜蒂逆行皮瓣修复拇指指腹缺损[J]. 中国修复重建外科杂志， 2009，23(5):634-635.

[2] 宋付芳， 王旭东， 巫文强， 等. 复合微型皮瓣瓦合修复2～5指末节脱套性软组织缺损[J]. 广东医学， 2010，31(2)：203-204.

[3] 潘达德， 顾玉东， 侍 德， 等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J]. 中华手外科杂志， 2000，16(3)：130-135.

[4] 程国良. 不同形式的足趾移植拇手指再造与修复[J]. 中华显微外科杂志, 2002,25(1):8-9.

[5] 方光荣. 足趾移植拇手指再造与修复的进展[J]. 中华显微外科杂志, 2008,3l(3):161-162.

[6] 方光荣， 汤海萍， 丁小珩, 等. 足趾移植多手指再造相关问题的探讨[J]. 中华手外科杂志, 2011,27(1):20-23.

[7] 刘亚臣， 陈少华， 王 磊， 等. 带部分第一趾甲皮瓣再造拇指尖[J]. 中华显微外科杂志, 2010,33(5):435.

[8] 王增涛， 蔡锦方， 张树明， 等. 趾尖移植再造指尖[J]. 中华外科杂志, 2002,40(3):197.

[9] 周 晓， 许亚军， 芮永军， 等. 指尖横形离断伤的分型及修复方法探讨[J]. 中国修复重建外科杂志, 2008,22(9):1089-1091.

[10] 王增涛, 丁自海, 邹继耀, 等. 踇趾趾尖移植再造手指指尖[J]. 中华显微外科杂志, 2003,26(1):6-8.

[11] 程国良. 不同形式的足趾移植拇手指再造与修复[J]. 中华显微外科杂志, 2002,25(1):8-9.

[12] 黄 东, 牟 勇, 吴伟炽, 等. 指尖部缺损修饰性再造[J]. 中华显微外科杂志, 2010,33(2):153-154.

[13] 王 利， 杨 涛， 李文庆， 等. 指甲扩大术的解剖学基础[J]. 中国临床解剖学杂志, 2003,21(3):245-246.

[14] 郭 翱， 张功林， 徐招跃， 等. 指甲延长术在第二足趾移植再造拇手指中的应用[J]. 中华手外科杂志， 2006,22(6):362-363.

Clinical application of the aesthetic reconstruction of fingertip defects

SONGFu-fang,WANGWen-gang,ZHANGQing-guo.

(DepartmentofPlasticSurgery,DongguanTanxiaHospital,Dongguan523721，China)

Objective To investigate the surgical technique and the results of part toes transformation in repairing the fingertips defect. Methods The great toe or the second toe was used to reconstruct the entire or segmental defects of fingertips. The donor site of toe tip was performed the stump repaired or was recovered by the islanded flaps. After surgery, all patients

conventional treatment and took function rehabilitation training once the stitches were taken out. Plastic operation of reconstructed fingers including the fingernail lengthening, plasity of fingertip, nail bed and scar were considered to perform at 6 months after surgery, according to the appearance of the reconstructed fingers, the living condition of the nail, and the demand of the patients. Results All 41 reconstructed fingers in 28 cases survived completely. After 6 to 28 months following up, all were satisfied with the full finger pulp, good texture and color of the reconstructed finger and normal appearance and function of the donor toe according to the thumbs and fingers reconstructed function judge criteria involving the activities, strengthen, sensory, function, etc.Conclusion Toes transplantation is a currently most effective surgical technique to reconstruct complete or incomplete fingertips defects.

Fingertips defects; Transplanting; Reconstruction; Microsurgery

523721 广东 东莞，东莞市塘厦医院 整形外科(宋付芳，王文刚)；中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 耳再造二中心(章庆国)

宋付芳(1970-)，男，安徽芜湖人，副主任医师.

章庆国，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 耳再造二中心，电子信箱：13910118457@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.007

R622

A

1673-7040(2015)01-0020-04

2014-09-24)