朱 麟， 严梅莉， 薛 峰

临床总结

难治性足拇趾甲沟炎297例的临床疗效观察

朱 麟， 严梅莉， 薛 峰

甲沟炎； 足拇趾； 难治性； 复发

甲内生症，俗称甲沟炎，多发于足拇趾，是外科门诊常见的多发病，常常表现为甲侧襞的红肿、疼痛及肉芽增生，有时可有脓性分泌物，严重者，可扩散形成甲下脓肿，经久不愈，十分痛苦。 传统的外科治疗为单纯的抗生素治疗加拔甲。无论甲沟炎是何成因，一律采用拔甲治疗造成的直接后果，就是有约1/3[1-2]的患者治疗后反复发作，久治不愈，我们将这部分极易复发的甲沟炎定义为难治性甲沟炎[2]。如何治疗难治性甲沟炎，最大限度地减少术后的复发率，是临床医师必须面对的难题。自2010年1月至2014年1月，笔者对297例难治性甲沟炎随机分为2组，分别采用拔甲术和部分甲基甲床切除甲沟重建术(以下简称切甲+切床+修甲缘)治疗，并对比总结两种方法的临床治疗效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共297例患者。男性178例，女性119例；年龄12～65岁，平均28.5岁。患病部位均为足拇趾，共 507 侧(胫侧212例，腓侧295例)，病史1个月至20年。有拔甲治疗史159例，合并甲藓89例，单侧足拇趾154例，双侧足拇趾76例，三侧足拇趾47例，四侧足拇趾15例。入组标准：病程均超过1个月，均出现不同程度地红肿、化脓及炎性肉芽形成，均为经过药物治疗或曾经历过传统拔甲术后复发的患者。

2 方法

2.1 分组 将符合入组标准的患者首先按就诊顺序编号，然后按随机数字表中任选一行一列开始的2位数作为一个随机数，将随机数与患者编号相互对应，对应随机数为偶数的患者编号入组A组(接受拔甲方案)，对应随机数为奇数的患者编号入组B组(接受切甲+切床+修甲缘方案)。见表1。本研究经伦理审查委员会审查，且所有患者均签署知情同意书。

表1 前9位患者按随机化原则设计分组结果

2.2 治疗方案 A组(拔甲)：术者用左手拇指和示指捏紧患指末节两侧，控制出血；在甲根两侧各作一纵行切口，用尖刃刀顺甲根分离甲上皮，再从指甲尖端顺甲床面将指甲与甲床分离；当指甲完全游离后，用止血钳夹持指甲的一侧向另一侧翻卷，使指甲脱离甲床；检查无甲角残留后，即可用凡士林纱布覆盖包扎。B组(切甲+切床+修甲缘)：术者根据指(趾)甲的正常比例，在甲侧襞与甲后襞交界处作一切口，手术将增厚变性的甲侧襞部分切除，双氧水+生理盐水+黏膜碘反复冲洗甲沟；暴露甲根，切除嵌入甲旁组织的甲体，并沿切除甲体的边缘切除多余的甲床和甲母质(俗称甲根)，用血管钳仔细清除淡黄色甲母碎片，再用注射器喷射冲洗，确认无碎片遗留；将甲床边缘沿指(趾)骨表面分离，掀起甲床边缘，将甲侧襞制成一皮下蒂瓣垫于甲床下，然后缝合甲床及皮肤伤口；凡士林纱布覆盖包扎[3]。

2.3 疗效评定标准 治疗2周后，评价疗效及不良反应；治疗6个月后，评价复发情况。治愈：伤口愈合，无红肿、化脓，趾甲沟部无嵌甲，行走时伤口无疼痛，或伤口轻度红肿，经换药后伤口愈合。复发：伤口红肿、化脓，有炎性肉芽肿形成，并与趾甲出现挤压[4-6]。治愈率：每组治愈例数/每组总例数。复发率：每组复发例数/每组总例数。不良反应发生率：每组术后发生不良反应例数/每组总例数。

2.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行处理分析，两组有效率和复发率的差异比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 随访结果A组入组149例，失随访26例，有效随访123例，治愈率75%，复发率76%,不良反应发生率12%；B组入组148例，失随访23例，有效随访125例，治愈率95%，复发率6%，不良反应发生率7%。见图1,2。统计学分析显示，A组治愈率高于B组(P<0.01)；B组复发率高于A组(P<0.01)；两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3.2 不良反应 两组均随访2周至6个月。A组术后15例感染；B组术后5例复发，患处见鱼刺状残甲长出，给予剔除，同时处理甲母质残余物，愈合后未复发; 2例感染，经过换药2～3周，伤口愈合；2例甲侧襞出现增生性肉芽，手术清除后，未再次出现肉芽。两组病例无一例发生医源性损伤，无明显并发症、后遗症发生。

表2 两组临床观察结果比较

4 讨论

4.1 难治性甲沟炎病因及易复发因素探讨 有文献报道[1,7-8]，将甲沟炎按其成因分为3型：⑴嵌甲型：趾甲弧形，在甲沟部呈倒钩样生长，趾甲嵌入甲沟，根据甲缘软组织有无增厚，再将嵌甲型细分为：嵌甲Ⅰ型，甲缘软组织较少、较薄，甲缘厚度不超过0.5cm，甲缘对趾甲不形成挤压；嵌甲Ⅱ型，一侧或双侧或前侧甲缘组织较多、较厚，甲缘厚度超过0.5cm，甲缘对趾甲形成挤压。⑵凹陷型：趾甲增厚，短小，弧形或平展生长，趾平面低于甲缘软组织，整个趾甲呈塌陷状陷入趾内。⑶扁平型：趾甲面扁平或弧形，呈扇形向两翼伸直生长，甲面齐甲缘水平或稍低于甲缘水平，并覆盖部分甲缘软组织。笔者观察入组病例发现，难治性甲沟炎几乎均为嵌甲Ⅱ型或凹陷型。究其原因，前者趾甲常常呈弧形，在甲沟处成倒钩样生长，剪甲时又很容易损伤甲床和软组织，引起细菌感染，趾甲一旦嵌入甲沟，由于长期的刺激，常常伴有甲缘旁组织较厚，甲片嵌入过深，更不易将倒钩样甲片修剪彻底，从而常形成毛刺，毛刺随着趾(指)甲生长而不断向上生长，甚至断裂在甲侧襞，不断刺激甲侧襞增生肉芽并开始变性、变硬，加重趾甲与甲缘的挤压[3]。后者趾的发育存在先天性异常，趾甲曾塌陷状陷入趾内，使得甲缘与趾甲形成挤压，继而形成局部软组织水肿及炎性反应[9]。所以，难治性甲沟炎发病的主要因素为甲缘与趾甲过度挤压，而其他如剪甲、外伤和感染等，是次要发病因素。

4.2 难治性甲沟炎手术治疗的理论依据及可行性 明确了难治性甲沟炎的主要病因是甲缘与趾甲过度挤压，那么治疗的原则自然就是如何安全、有效、长期地解决甲缘与趾甲之间的过度挤压，将现有的趾甲永久性变窄，将甲缘组织变少，使得甲沟变浅，是设计治疗方案的主要构思[10-12]。

图1 拔甲术前后对比a.术前b.术后即刻c.拔除的甲片d.术后6个月复发 图2 切甲+切床+修甲缘术前后对比a.术前b.术后即刻c.切除的甲床甲基甲片和甲旁皱襞d.术后6个月恢复良好无复发

早在1980年，日本学者铃木顺夫等通过核技术及胎儿甲床生长研究提出，趾甲的再生来源于甲基质，而甲床、甲沟及甲皱襞是趾甲良好的再生条件；更有研究证明，近侧甲皱襞下有一定长度的甲床根，只要有完整的甲床根存在，都有可能使得趾甲生长。

而在趾及甲床血供和神经的显微解剖方面，劳杰等[13]在手术时解剖观察了10例足拇趾甲床的血供来源及分布规律，发现营养拇趾甲床的动脉是以动脉弓、动脉襻、动脉支的形式分布到甲床，其回流静脉也相当稳定，形成一套独立的血供系统。郭家松等[14]通过扫描电镜等多种手段也证实了甲床的血供来源于趾背动脉弓及其他第2、3级的动脉弓。以上研究表明，甲床及甲缘的血供非常丰富，呈球形立体供应，少量或轻度损伤伴行的趾动脉，并不会产生血供障碍。而神经方面的研究也得出类似结果，足底内侧神经分出拇趾胫侧固有神经，分布于拇趾内侧，而足底外侧神经的趾底固有神经分布于外侧半个拇趾，且前者的第3趾底总神经又与后者的第4趾底总神经之间常形成吻合[15]。

4.3 难治性甲沟炎的治疗经验 本研究证实了对于难治性甲沟炎的治疗，采用部分甲基质及甲床切除+甲旁皱襞修剪甲沟重建术，无论在治疗有效率，还是减少复发率方面，均远远优于传统的拔甲术[16-17]。因此，结合难治性甲沟炎的病因及此术式的理论基础和实践经验，我们认为，要达到根治难治性甲沟炎的目的，必须遵循如下方法：⑴清除嵌入甲缘的这部分趾甲，应包括趾甲根部的甲基质，以达到缩窄趾甲的目的[18]。⑵切除嵌入甲缘的趾甲下这一部分的甲床，进一步去除这部分趾甲有可能依托和再生的环境[19]。⑶部分切除甲旁皱襞，尤其是增生的肉芽组织，使得甲沟变浅，变薄，有效解除甲缘软组织受压的状态[20-21]。可以说，缩窄趾甲+变浅甲沟这两点，是预防甲沟炎复发的双重保险。

4.4 术后并发症的控制和手术时机的选择 本组病例中，B组出现了术后感染、术后复发肉芽肿及甲缘碎小残余甲片增生等术后并发症，尽管发生率较低，但仍需重视。要想控制术后感染的发生，手术时机的选择尤为关键。本组发生感染的2例患者，均是在无规范控制感染的情况下实施手术的，其他患者术前常规使用抗生素及术后换药1周，均未发生感染。对于术后肉芽复发的患者，在治疗时发现，均由于甲旁皱襞形成的甲沟皮瓣部分翻出而引起，是因术后过早或过多行走所致，因此，建议术后2周内尽量减少不必要的活动，而术后1个月后进行体育活动是非常必要的，尤其对于多侧手术病例更是重要[22-23]。对于残甲的发生，可能与早期手术方式有关。虽然未能彻底去除甲母基，但由于已经切除了部分甲床，因此，将残甲较深的拔除后，均未再次生长[3]。

总之，彻底地了解难治性甲沟炎的病因和局部解剖结构，可以为甲沟炎的治疗指明方向；规范手术治疗和选择合适的手术时机，可以大大减少手术并发症的发生；理论和实践均证明，部分甲基甲床切除甲沟重建术，是治疗难治性甲沟炎的理想手术方案。

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200336 上海，上海交通大学医学院附属同仁医院 特诊部整形美容科

朱 麟(1980-)，男，上海人，主治医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.004

2015-01-28)