不同骨瓣移植治疗青中年股骨颈骨折的临床效果比较

2015-08-19温洪鹏

中国当代医药 2015年19期

温洪鹏

[摘要] 目的探究带血管蒂大转子骨瓣与股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折的临床效果。方法回顾性分析2011年1月～2012年1月到本院治疗股骨颈骨折的患者18例，按照手术方法的不同分为A组即带血管蒂大转子骨瓣移植至股骨颈后方共8例，B组采用股方肌骨瓣移植至股骨颈后方共10例，两组均采用髋关节后外侧入路行切开复位中空拉力螺钉内固定。观察两组患者的临床疗效及并发症情况。结果两组病例随访8～35个月，均未有并发症发生，两组病例切口长度、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组术中失血量少于B组，且平均少31 ml，差异有统计学意义（P<0.05）。A组移植骨瓣愈合时间较B组少0.9个月，差异有统计学意义（P<0.05）。A组骨折愈合时间较B组少1.9个月，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后1年Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组手术后股骨头坏死率较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论带血管蒂大转子骨瓣移植治疗股骨头骨折较股方肌骨瓣移植愈合时间短，术中出血少，无股骨头坏死发生，临床效果显著，安全性高，值得临床推广。

[关键词] 带血管蒂大转子骨瓣；股方肌骨瓣；股骨颈骨折

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0085-03

随着我国交通、建筑、矿业的发展，各种高能损伤日益增多，使好发人群为老年人的股骨颈骨折在中青年人群中明显增多[1]。随着医疗水平的不断发展，股骨颈骨折未愈合率仍较高[2]，其原因是骨折移位时血管破坏严重，血运不足导致转移骨块与股骨颈的愈合不良，有些甚至因为缺血导致股骨头坏死[3-4]。选取到本院治疗股骨颈骨折的青中年患者18例，其中带血管蒂大转子骨瓣移植至股骨颈后方8例，股方肌骨瓣转移至股骨颈后方10例，均采用髋关节后外侧入路行切开复位中空拉力螺钉内固定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年1月到本院治疗股骨颈骨折的患者18例，按手术方式的不同分为A组和B组。其中A组带血管蒂大转子骨瓣移植至股骨颈后方8例，男6例，女2例，年龄19～48岁，平均（34±3.4）岁。B组股方肌骨瓣移植至股骨颈后方10例，男7例，女3例，年龄20～47岁，平均（35±3.1）岁。两组均采用髋关节后外侧入路行切开复位中空拉力螺钉内固定。排除合并有脆骨病或骨质疏松等疾病，或其他严重疾病及非股骨颈骨折患者。两组的年龄、性别、Garden分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

A组：根据患者身体状况采取硬膜外麻醉。术前患者仰卧位，垫高患髋。在前外侧切双S形的切口，长度10～14 cm为宜。切口从髂嵴中部，经髂前上棘，并向远侧、外侧偏斜延长后偏向内侧。术者依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，找到旋股外侧血管升支，钝性分离至髂前上棘，在阔筋膜张肌和股直肌间，切取2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的带血管蒂髂骨瓣。暴露患髋股骨头颈部，开窗约2.0 cm×1.5 cm，用磨钻清除股骨头内坏死骨，然后将带血管蒂髂骨瓣移至股骨颈处，嵌入固定。术中应注意保护股外侧皮神经。

B组：给予硬膜外麻醉，采用弧形切口，切口方向应与臀大肌纤维走形方向一致，在髋关节后外侧大转子顶部向外下作长约12 cm的切口，由髂后上棘下方5 cm处开始。多选用股方肌蒂为中心，围绕肌蒂钻4排孔，用骨刀切取约4 cm×2 cm×1 cm的长方形骨块。需要注意肌蒂的保留长度不能过短，使骨折端充分暴露，复位下行骨折端。用3枚2.0 mm克氏针经转子外下贯穿固定骨折端，复位后，空心加压螺钉被排列成正三角置入固定。复位需要术者具有丰富的经验，最好复位后用C型臂X线机透视，避免位置偏差；用电钻在股骨颈后侧钻4排孔，然后使用窄骨刀凿取骨瓣大小的骨槽，此过程采用横跨骨折线的方法。将股方肌肌蒂的骨瓣向上牵移并嵌入骨槽内，用1枚空心加压螺钉固定股骨颈基底。

1.3 观察指标

观察切口长度、手术时间、手术失血量，术后3个月采用X线和CT片复查，主要观察转移骨块、股骨颈及股骨颈骨折的愈合时间。进行髋关节Harris评分，满分100分，>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。随访8～35个月，观察股骨头坏死的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者切口长度、手术时间及术中失血量的比较

两组患者切口长度、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组术中失血量少于B组，且平均少31 ml，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者随访资料的比较

A组移植骨瓣愈合时间和骨折愈合时间较B组短，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后1年Harris评分，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组患者随访后股骨头坏死率的比较

A组无一例股骨头坏死，B组坏死率为20%（2例），A组股骨头坏死率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前，国外研究青壮年的范围多为骨骼发育成熟、无骨质疏松的18～55岁人群，但医学界对“青壮年”的年龄界限尚无明确统一的标准[5]。对股骨颈骨折的治疗方案根据患者的年龄不同分两种，恢复承重和活动能力是老年患者的主要治疗目的，减少卧床时间且避免由于卧床带来的并发症，年龄决定了保留股骨头无太大意义[6]。对于年龄较小的青壮年来说保留股骨头，避免关节置换是重中之重，应尽量避免骨坏死，使骨愈合成功[7-10]。青壮年的股骨骨折以颈型最常见，术前X线片不易被发现，应用CT三维重建使之清晰地显示。带肌蒂骨瓣和带血管蒂骨瓣移植至骨折部是不二之选。骨瓣移植的关键因素为良好的解剖复位和稳定的内固定。股方肌骨瓣移植应用于临床多年，最早的报道见于1962年，其优点是：①通过填补股骨颈后方的骨皮质缺损重建骨结构；②能够抵抗外旋应力，增强股骨颈后方的稳定性；③血供丰富，不仅从肌源性动脉获得血供，还可直接由旋股内侧动脉深支发出的大转子支供血[11]。最近新兴起的带血管蒂大转子骨瓣移植术与其有较多共同之处，①切口路线、同在股骨颈后方植骨等[12]。②带血管蒂大转子骨瓣移植术的供血更丰富，除旋股内侧动脉深支血管蒂外，还有臀下动脉分支与其相互补充，臀下动脉分支较为恒定，外径约1.5 mm，血供丰富[13-14]。股方肌骨瓣在近端移植的过程可能会破坏移植骨瓣的血供[15]，因为术中股方肌骨瓣过度牵拉导致肌肉附着处部分被撕脱，带血管蒂骨瓣移植不会出现此种情况。③移植更加便捷，股骨大转子骨瓣相对于股方肌骨瓣而言，更靠近股骨颈，且无任何牵拉张力。本研究显示，两组病例随访8～35个月均未有并发症发生，两组病例切口长度、手术时间、术后1年Harris评分比较，差异无统计学意义。带血管蒂大转子骨瓣移植组在术中失血量少于股方肌骨瓣转移组，且平均少31 ml，考虑原因可能是术中分离股方肌出血多。A组移植骨瓣愈合时间较B组短，差异有统计学意义（P<0.05）。带血管蒂大转子骨瓣移植供血更可靠，血运充足，愈合时间短。A组骨折愈合时间较B组少1.9个月。A组移植骨瓣愈合时间较B组少0.9个月。A组手术后股骨头坏死率低于B组。

综上所述，带血管蒂大转子骨瓣移植能更好地给股骨颈骨折患者提供血运，在手术过程中更易操作，且移植骨瓣愈合时间、骨折愈合时间及股骨头坏死率均优于股方肌骨瓣移植术，值得临床推广。

[参考文献]

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