褚纪发 詹仁雅 (平湖市第一人民医院神经外科，浙江 平湖 34200)

症状性椎动脉狭窄是临床较为常见的一种心脑血管病症，可在颅外或颅内任何部位发生，占后循环缺血性脑卒中的20%，发病后可造成患者机体脑部供血不足，进而诱发头晕、头痛等病症，严重时可危及患者生命，而影响到患者的预后〔1～3〕。老年人是症状性椎动脉狭窄的高发人群。目前治疗症状性椎动脉狭窄的治疗方案有多种，例如血管内介入治疗、经皮血管内球囊成形支架置入术治疗、内科治疗等〔4～6〕。为了探讨症状性老年椎动脉狭窄血管内支架成形术经桡动脉途径治疗的临床效果，本研究针对两组患者的穿刺情况、治疗情况、经颅多普勒超声血流动力学指标改变情况、并发症情况、预后情况进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 资料 本院2010年11月至2012年11月收治的症状性老年椎动脉狭窄患者85例，经临床表现、实验室检查、头颅CT或MRI检查确诊，椎动脉血管的狭窄程度高于70%，患者表现出不同程度的头晕、头痛、晕厥、黑矇、共济失调、短暂性脑缺血等后循环缺血病症，排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、精神疾病、血液病、免疫性疾病、非动脉粥样硬化性狭窄、出血倾向、感染、手术禁忌证的患者。根据入路途径分为两组，42例患者实施经股动脉途径治疗为对照组，年龄61～84〔平均(68.2±7.9)〕岁，男性24例，女性18例。43例患者实施经桡动脉途径治疗为观察组，年龄为60～83〔平均(67.9±8.2)〕岁，男25例，女18例。两组患者年龄、性别，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 方法 指导患者术前口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，用药3 d后，观察组患者行全脑血管造影检查和磁共振成像(MRI)检查，要确定患者的尺动脉代偿功能正常和桡动脉的搏动性能良好，给予患者5%利多卡因局部麻醉，使用Seldinger方法行同侧桡动脉穿刺，植入椎动脉支架，选择左侧桡动脉入路，如果患者为右椎动脉支架植入可选择右椎动脉入路，植入6F桡动脉鞘，穿刺成功后，根据患者体重静脉注射肝素700 U/kg，6F指引导管植入到患者的锁骨下动脉后，给予患者椎动脉造影，通过指引导管，将0.014英寸微导丝植入椎动脉V2段的远端，遇到重度狭窄时可给予小球囊扩张，植入到狭窄部位时反复确认位置，确保支架的近端可以露出锁骨下动脉1～2 mm，释放，退出球囊后，行椎动脉造影，确认成功后结束手术。对照组患者经股动脉途径置入椎动脉支架，其余操作同观察组。

1.3 观察指标 穿刺情况(穿刺成功、穿刺失败)、治疗情况(支架植入成功、支架植入失败)、经颅多普勒超声血流动力学指标改变情况(狭窄处峰值流速、狭窄处阻力指数、患侧寰椎段峰值流速、患侧寰椎段阻力指数、患侧寰椎段血流量)、并发症情况(假性动脉瘤、动脉夹层、支架内血栓、脑梗死、颅内出血)、预后情况(临床病症消失、临床病症改善、临床病症无改善、总有效)。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的穿刺情况与治疗情况比较 观察组患者穿刺成功率、支架植入成功率均高于对照组(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者的穿刺情况与治疗情况比较〔n(%)〕

2.2 两组患者经颅多普勒超声血流动力学指标改变情况比较

治疗后两组患者狭窄处峰值流速、狭窄处阻力指数、患侧寰椎段阻力指数均明显降低，两组患者患侧寰椎段峰值流速、患侧寰椎段血流量均明显增加(P＜0.05)。观察组患者狭窄处峰值流速、狭窄处阻力指数、患侧寰椎段阻力指数均低于对照组，观察组患者患侧寰椎段峰值流速、患侧寰椎段血流量均高于对照组(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者经颅多普勒超声血流动力学指标改变情况比较(±s)

表2 两组患者经颅多普勒超声血流动力学指标改变情况比较(±s)

组别 时间 n 狭窄处峰值流速(cm/s)阻力指数患侧寰椎段峰值流速(cm/s) 阻力指数 血流量(ml)对照组 治疗前 42 164.3±27.5 0.83±0.24 39.2±11.3 0.72±0.1571.3±15.8治疗后 42 65.8±14.9 0.71±0.16 57.6±14.8 0.61±0.13 129.8±23.1 t/P值 19.437/0.000 4.628/0.044 7.531/0.016 4.805/0.042 10.136/0.000观察组 治疗前 43 167.2±30.1 0.81±0.23 39.4±12.0 0.71±0.16 72.0±14.3治疗后 43 64.3±11.2 0.70±0.15 59.2±13.7 0.59±0.12 131.5±16.7 t/P值 20.532/0.000 4.513/0.045 8.134/0.010 4.712/0.043 10.328/0.000

2.3 两组患者的并发症情况比较 观察组患者并发症发生率明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者的并发症情况比较〔n(%)〕

2.4 两组患者的预后情况比较 观察组患者总有效率高于对照组(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者的预后情况比较〔n(%)〕

3 讨论

椎动脉狭窄是心脑血管病中较为常见的一种。老年人已成为椎动脉狭窄的高发人群，严重威胁身体健康，影响预后〔7～9〕。椎动脉狭窄发病机制如下:椎动脉发自于锁骨下动脉的第一段后上方，而左侧椎动脉直接发自于主动脉弓，机体椎动脉分支不同于颈内动脉，而是几乎总与供体血管成直角发出，其直径约为3～5 mm，相对于锁骨下动脉是非常小的血管，正常情况下锁骨下动脉内的正常血流仅有少量进入椎动脉，这种解剖学上的差异，能够很好地解释颈动脉脑循环与椎基底动脉脑循环在血流动力学方面的差异，以及形成动脉粥样硬化斑类型不同的倾向。当椎动脉狭窄发生后，锁骨下动脉内的血流会有大量流入到椎动脉，使得局部的血流动力学指标发生相应改变。

目前临床用于治疗椎动脉狭窄的方法有多种，如血管内支架置入术、内科治疗、药物洗脱支架术等，其中血管内支架成形术可明显改善患者的临床病症，有效改善病灶部位的微循环状况，进而改善患者的预后，临床效果显著〔10～12〕。经桡动脉途径行血管内支架成形术是临床较为常用的一种治疗方法，因为很多患者都适合6F动脉鞘，而治疗椎动脉狭窄的支架也多为球扩式支架和颅内自膨式支架，可在6F动脉鞘指引管的作用下，经桡动脉路径直接送达病灶部位，对患者造成的创伤更小，引起的痛苦更轻，穿刺时也容易压迫与止血，可有效避免局部出血、血管损伤等不良事件的发生，也不会对抗凝药物和溶栓药物造成明显影响，有助于改善患者的预后。经桡动脉途径行血管内支架成形术的操作方法也较为简单，可明显节省患者的治疗时间，也可加速患者的术后恢复速度。

本研究结果表明，血管内支架成形术是治疗症状性老年椎动脉狭窄的有效方法，可明显改善患者颅内的血流动力学指标，有助于改善患者的临床病症。经桡动脉途径的血管内支架成形术安全性要明显高于经股动脉途径的血管内支架成形术，原因可能为股动脉需求的穿刺位置较高，容易造成患者的腹膜后血肿等严重并发症，但如果患者的椎动脉开口位置较高，起始段和锁骨下动脉的水平段呈直角，将不适于桡动脉入路，如果患者的椎动脉开口位置较低，和锁骨下动脉的升段呈锐角，也不适合桡动脉入路，此时可选择股动脉入路。经桡动脉途径的血管内支架成形术治疗症状性老年椎动脉狭窄的效果显著，可进一步改善患者的颅内的血流动力学指标，显著改善患者的临床病症，引发假性动脉瘤、动脉夹层、支架内血栓、脑梗死、颅内出血等并发症较少，利于患者的术后恢复，有助于改善患者的预后。

综上所述，经桡动脉途径的血管内支架成形术治疗症状性老年椎动脉狭窄的效果显著，可明显改善患者的临床病症和颅内血流动力学指标，并发症少且安全性高，值得临床推广使用。

1 Staymann AN，Nogueira RG，Gupta R.A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis〔J〕.J Vasc Surg，2012;55(1):292.

2 Karameshev A，Schroth G，Mordasini P.Long-term outcome of symptomatic severe ostial vertebral artery stenosis(OVAS)〔J〕.J Vasc Surg，2011;53(2):550.

3 Chen XP，Huang QH，Hong B，et al.Drug-eluting stent for the treatment of symptomatic vertebral origin stenosis:Long-term results〔J〕.J Clin Neurosci，2011;18(1):47-51.

4 刘 勇，帅 杰，郑 健，等.症状性颈、椎动脉狭窄的临床诊断与血管内介入治疗〔J〕.中风与神经疾病杂志，2006;23(6):696-8.

5 张临洪，徐武平，经 屏，等.经皮血管内球囊成形支架置入术治疗症状性椎动脉狭窄〔J〕.卒中与神经疾病，2006;13(5):290-3.

6 朱红灿，张艳华，管 生，等.症状性椎动脉狭窄69例支架成形术与内科治疗对比研究〔J〕.中风与神经疾病杂志，2010;27(3):270-1.

7 Takahiro O，Kenichi U，Akira I，et al.Staged surgical treatment for symptomatic vertebrobasilar artery stenosis:combined treatment with endovascular angioplasty and bypass surgery〔J〕.World Neurosurgery，2012;78(1-2):90-4.

8 卢海涛，张文川.药物洗脱支架治疗症状性椎动脉狭窄〔J〕.临床放射学杂志，2012;31(12):1768-71.

9 卢海涛，张文川.药物洗脱支架治疗在症状性椎动脉狭窄中的应用〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2012;17(11):488-90.

10 方 芸，顾巧华，吕朋华.血管内支架置入治疗症状性椎动脉狭窄并发症的预防及护理〔J〕.护士进修杂志，2012;27(22):2054-5.

11 李绍发，梁 柯，黄志志.经桡动脉途径血管内支架成形术治疗老年症状性椎动脉狭窄的临床研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2013;15(7):738-40.

12 刘 超.症状性椎动脉狭窄支架置入与内科治疗的疗效对比〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2012;15(1):74-5.