朱明喜　朱琳　闫晓霞

[摘 要] 目的：观察Wiltse入路小切口椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎单节段骨折疗效。方法：我院2011年6月～2014年6月收治确诊的58例胸腰椎单节段骨折患者，依据随机数字表法分成观察组和对照组，每组各29例。观察组以小切口椎弓根螺钉固定，对照组则采取开放椎弓根螺钉固定治疗，比较两组术中指标及术后6个月影像学指标、腰背痛VAS评分、ODI评分。结果： 观察组手术时间与术中曝光X线次数均明显多于对照组，术后住院时间短于对照组、术中出血量、切口长度均小于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05），两组出院6月后受损椎前缘高度比值、椎间隙高度等影像学指标均较本组治疗升高，后凸Cobbs角均变小，与术前比较差异有统计学意义；两组6个月影像学指表比较差异无统计学意义，两组手术治疗前与出院后6个月时VAS评分、ODI评分与对照组比较差异不显著；观察组术后一周VAS评分、ODI评分均明显优于对照组。结论：采用小切口椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折具有手术后早期疗效显著、创伤小、恢复快特点。

[关键词] Wiltse入路；椎弓根螺钉内固定；胸腰椎骨折；VAS评分；ODI评分

中图分类号：R 683.2 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）04-078-03

单节段胸腰椎骨折多通过手术重建脊柱稳定性 [1]。治疗中，对于无脊髓损伤骨折患者，采取过伸复位、经伤椎置入螺钉固定手术方法可避免术后继发性后凸畸形；对于伴有脊椎不稳定患者，还需植骨以促进不稳定间隙融合[2]。开放椎弓根螺钉固定因双侧竖棘肌被广泛剥离，患者损伤大，有学者认为经皮或者借助器械和通道进行小切口椎弓根螺钉固定创伤小、恢复快[3]。本研究采用小切口椎弓根螺钉固定治疗单节段胸腰椎骨折患者取得满意效果临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于我院2011年6月～2014年6月收治确诊为胸腰椎骨折患者。纳入标准（1）胸腰椎骨折为单节段压缩性骨折，压缩等级为Ⅱ度及Ⅲ度；（2）胸腰椎骨折为单节段爆裂性骨折，椎管占位为Ⅰ至Ⅱ度狭窄；（3）没有或者伴有不完全性神经损伤；排除骨折为脱位不稳定患者；患有中度至重度骨质疏松者；有严重心、肝、肺等重要器官功能障碍而耐受不了手术者；未签署知情同意书者。所纳入58例患者中，男43例，女15例；年龄23～57岁，平均年龄为43.2岁；其致伤原因45例为坠落伤，13例为交通伤；伤椎节段2例T11，18例T12，25例L1，10例L2；骨折类型：压缩Ⅱ、Ⅲ度骨折分别为7例和16例，爆裂骨折Ⅰ、Ⅱ度狭窄分别为28例和7例；受伤到接受手术时间为2～8d，平均为3.5d。随机数字表法分成观察组和对照组，每组各29例。两组患者年龄、性别、骨折类型、致伤原因等一般临床资料具有可比性。

1.2 手术方法

两组手术都经同一组医生进行。对伤椎及其上下邻近锥体置入螺钉，对观察组施以小切口椎弓根螺钉固定进行治疗，对照组则采取开放椎弓根螺钉固定进行治疗。椎弓根螺钉为单向或者万向椎弓根螺钉，使用Polynices脊柱内固定系统。

1.2.1 观察组 患者取俯卧位，全麻后使用C型臂X线机体表投影定位和标记手术需固定锥体。体位复位后常规消毒铺巾。于椎弓根投影外侧缘偏外侧1～2cm位置做长度约为2cm小切口，切开皮肤深筋膜后，平行插入2个小拉钩或者骨膜分离器来进行多裂肌钝性分离，一直到达上关节突。手术医生用食指可触摸到“人”字脊，由食指引导在上关节突位置进行斜面穿刺，再使用探针来检查穿刺通道内壁是否完整后插入定位针，经X线机透视确认穿刺锥体和方向都正确后置入椎弓根螺钉。放置其它螺钉并在完成所有置钉后透视所有螺钉位置，于体外进行连接棒长度测量，再从多裂肌及最长肌间潜行插入连接棒，撑开固定，最后经透视确认。

1.2.2 对照组 以伤椎为中心做长度为12cm切口划线标记，体位复位后常规消毒铺巾，沿着标记划线切开，紧靠棘突及椎板骨膜下剥离椎旁肌，直至关节突外缘。在上关节突位置进行斜面穿刺，再使用探针来检查穿刺通道内壁是否完整后插入定位针，经X线机透视确认穿刺锥体和方向都正确后置入椎弓根螺钉。在完成所有置钉后透视所有螺钉位置，再进行连接棒安装，然后撑开固定，最后经透视确认。在引流管放置后关闭伤口。

1.3 评价指标

两组患者手术时间、术后住院时间、术中曝光X线次数、术中出血量、切口长度等围手术期指标及病患疗前与治疗后一周及出院6个月时腰背痛VAS评分与ODI评分[4]；同时，观察比较两组病患治疗前与出院6个月时受损椎前缘高度比值、后凸Cobbs角与椎间隙高度等影像学指标。

1.4 统计学方法

使用SPSS18.0统计学软件。计量资料用（x±s）表示，采用两组间t检验，以P<0.05为比较差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标

观察组手术时间与术中曝光X线次数均明显多于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）；观察组术后住院时间短于对照组、术中出血量、切口长度均小于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组VAS评分与ODI评分比较

两组手术治疗前与出院后6个月时VAS评分、ODI评分与对照组比较差异不显著；观察组术后一周VAS评分、ODI评分均明显优于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组随访结果

两组出院6月后受损椎前缘高度比值、椎间隙高度等影像学指标均较本组治疗升高，后凸Cobbs角均变小，与术前比较差异有统计学意义；两组6个月影像学指表比较差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

经后路传统开放性椎弓根螺钉手术治疗因椎板两侧椎旁肌被广泛剥离，易损伤多裂肌和神经[5-6]。经皮或者借助器械和通道进行微创椎弓根螺钉固定是脊柱微创固定中新兴起的微创手术[7-9]。汪学军等[10-11]指出，在椎旁做小切口Wiltse入路椎弓根螺钉固定可避免过多地损伤椎旁肌，且创伤小、恢复快。对不需进行植骨融合以及减压患者行小切口椎弓根螺钉固定治疗提供了解剖学理论根据。

采用小切口椎弓根螺钉固定治疗单节段胸腰椎骨折优势体现在以下方面：（1）切口小。仅2cm切口，且位于“人”字脊上方上关节突，螺钉穿刺位置经小切口便能显露出来，同时又有足够空间让手术医生经食指引导进行操作[12]；（2）损伤小。采取Wiltse入路并从最长肌及多裂肌间隙进入，且直接到达小关节外侧缘，同时在间隙中进行并完成所有显露过程，避免了术中损伤血管和多裂肌并完整保护其附丽点，减少手术出血量，降低椎旁肌功能因手术受到影响[13-15]；（3）操作简单。在切开皮肤及深筋膜后经肌间隙往下便可直接达到上关节突螺钉穿刺位置，极易暴露伤口，成功穿刺以后在小拉钩或者骨膜分离器帮助下能将穿刺点明显地显露出来，进而置入椎弓根螺钉，操作方便[16]。同时，经X线透视作螺钉凹槽和连接棒关系调整，方便于螺钉凹槽内顺利地安装连接棒。

本次研究结果表明Wiltse入路小切口椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折患者临床疗效肯定，创伤小，恢复快。因为小切口手术过程中需要精细解剖，其所花费时间相对与传统开放手术时间长、且因其较少将椎体及相关治疗器械暴露在空气中，肉眼难以判断解剖结构复位情况，进而需要更多X线片进行术中观测，这是此项手术一个不足之处。

参 考 文 献

[1] 刘上楼，徐军，倪卓民，等.经胸腰段伤椎单节段椎弓根螺钉固定后生物力学特性[J].中国组织工程研究，2013，（39）：6908-6913.

[2] 李超，吴大江，谢杨，等.经伤椎短钉置钉后路复位内固定治疗单节段压缩性胸腰椎骨折[J].第二军医大学学报，2014，35（2）：216-220.

[3] Takata Y， Matsuura T， Higashino K，et al.Hybrid technique of cortical bone trajectory and pedicle screwing for minimally invasive spine reconstruction surgery： a technical note[J].J Med Invest，2014；61（3-4）：388-392.

[4] 郑永华，皮安平，潘锰，等.单个胸腰椎压缩性骨折形态改变与临床症状相关性[J].广东医学，2012，33（7）：973-974.

[5] Wang L， Wang Y， Yu B，et al.Comparison of cranial facet joint violation rate between percutaneous and open pedicle screw placement： a systematic review and meta-analysis[J].Medicine （Baltimore）， 2015 ，94（5）：504.

[6] Santos ER， Sembrano JN， Yson SC，et al.Comparison of open and percutaneous lumbar pedicle screw revision rate using 3-D image guidance and intraoperative CT[J].Orthopedics，2015 ，38（2）：129-134.

[7] 宋红浦，陆建伟，刘宏，等.两种微创内固定术与传统开放手术治疗胸腰椎骨折病例对照研究[J].中国骨伤，2012，25（4）：313-316.

[8] Wang MY， Vasudevan R， Mindea SA.Minimally invasive lateral interbody fusion for the treatment of rostral adjacent-segment lumbar degenerative stenosis without supplemental pedicle screw fixation[J].J Neurosurg Spine， 2014，21（6）：861-866.

[9] 陈云生，陈荣春，郭朝阳，等.经皮手法穿刺置椎弓根钉技术治疗无神经损伤胸腰段骨折[J].实用医学杂志，2012，28（22）：3800-3802.

[10] 汪学军，李开南，郑江，等.胸腰段微创椎弓根钉置入应用解剖[J].中国组织工程研究，2012，（52）：9722-9726.

[11] Dong J， Rong L， Feng F，et al.Unilateral pedicle screw fixation through a tubular retractor via the Wiltse approach compared with conventional bilateral pedicle screw fixation for single-segment degenerative lumbar instability： a prospective randomized study[J].J Neurosurg Spine， 2014 ，20（1）：53-59.

[12] 徐光辉，徐东潭.经肌间隙入路单节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折[J].中国综合临床，2014，30（12）：1327-1329.

[13] 胡庆丰，徐荣明，潘浩，等.肌间隙入路结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折[J].中华创伤杂志，2010，26（10）：898-901.

[14] 王晓林，曾凡伟，张东，等.微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[C].//四川省医学会第十四次骨科学术会议论文集.2010：25.

[15] 吴梅祥，白波，何二兴，等.小切口椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折初步应用[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（7）：629-631.

[16] 张豪伟，刘帅，董胜利，等.经皮微创与后路开放手术治疗单节段胸腰椎压缩骨折疗效分析[J].中国实用医刊，2013，40（3）：7-9.