赵利萍 陈双和 李丽琴 武向梅

[摘要] 目的 探讨超声弹性成像联合超声 BIRADS分级在乳腺癌诊断中的应用价值。 方法 选择146例乳腺肿块患者，采用超声弹性成像进行乳腺检查，以病理结果为金标准，分别采用弹性应变量率比值、弹性成像评分、BIRADS分级及联合进行对乳腺肿块良恶性进行评价，比较不同诊断方法的诊断价值。 结果 弹性应变量率比值诊断乳腺癌灵敏度为83.54%，特异度为89.89%，准确度为86.90%；弹性成像评分诊断乳腺癌灵敏度为87.34%，特异度为92.26%，准确度为92.86%；BIRADS分级诊断乳腺癌灵敏度为88.61%，特异度为92.13%，准确度为90.48%；二联1法诊断乳腺癌灵敏度为92.41%，特异度为93.26%，准确度为92.86%；二联2法诊断乳腺癌灵敏度为89.87%，特异度为92.13%，准确度为91.07%；二联3法诊断乳腺癌灵敏度为93.67%，特异度为93.26%，准确度为93.45%；三联法诊断乳腺癌灵敏度为96.63%，特异度为95.51%，准确度为95.83%。二联1法、二联3法及三联灵敏度提高，三联法特异度和准确率明显提高（P<0.05）。三联Youden指数和Kappa值均最高，其次为二联3法。 结论 超声弹性成像的评价方法和超声 BIRADS分级在乳腺癌的诊断中都有一定局限性，其中二联法评价可以一定程度提高灵敏度，但只有将弹性应变量率比值、弹性成像评分、BIRADS分级及三联进行评价时可明显提供灵敏度、特异度、准确度、Youden指数和Kappa值，具有较高的应用价值。

[关键词] 乳腺癌；超声检查；弹性成像技术；超声 BIRADS分级

[中图分类号] R445.1乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率和病死率均呈逐年升高趋势，是威胁女性健康的主要疾病之一。随着人们健康意识的提高，乳腺癌筛查逐渐受到重视，但乳腺癌早期诊断仍存在一定难度，尤其对于触诊无明显肿块的微小病灶，极易误诊或漏诊。超声是一种无创无辐射的辅助检查手段，患者更易于接受，随着超声技术的发展，对肿块性质的诊断价值也在提高，对乳腺癌早期诊断有重要意义。超声弹性成像技术是利用外界施加压力检测肿块硬度以判断肿块性质，可通过弹性应变量率比值、弹性成像评分进行半定量的判断[1]。BIRADS分级法是美国放射学会推荐采用的乳腺癌影像学分级标准[2]。为提高乳腺癌超声检查和诊断效果，本研究将探讨超声弹性成像技术与BIRADS分级联合应用与乳腺癌诊断的应用价值，并对多种联合方式进行分析。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2012年4月～2014年6月我院以乳房、腋下不适就诊或健康体检乳房检查并经病理活检或术后病理确诊的乳腺肿块患者146例，均为女性，年龄23～75岁，平均（42.93±7.94）岁，其中78例触诊可扪及乳腺或腋下肿块，68例触诊无明显肿块，所有患者均在病理确诊前进行乳腺超声检查。

1.2超声弹性成像检查

采用PHILIPS-iu22型多功能彩色多普勒超声诊断仪，采用高频探头，探头频率5～12 MHz。患者仰卧位充分暴露乳腺，采用二维超声由上至下、由外至内、最后乳晕的顺序探查乳房各象限，对可疑病灶的位置、大小、数目、形态及内部回声进行观察，以病灶及周围组织为病灶大小2倍范围作为感兴趣区（ROI）；改用彩色多普勒超声对ROI内及周围血流进行观察。切换为弹性成像模式，在ROI区域最大切面使探头与病灶垂直，轻微施压和释放，压放指数为3～4，同时获得二维超声及弹性成像图，测量病灶及同一切面正常腺体组织弹性应变量率比值（正常/病灶）[3]；弹性成像评分采用5分法分析[4]：1分为病灶成体富有弹性，图像显示为绿色；2分为病灶大部分弹性与小部分实性并存，图像呈绿色与蓝色夹杂，绿色多于蓝色；3分为病灶中心实性周围弹性并存，图像呈现中心蓝色为主，周边绿色为主；4分为病灶整体以实性为主，图像整体呈现蓝色；5分为病灶及周围组织均以实性为主，图像病灶及周围均为蓝色；≤3分考虑为良性病变，≥4分考虑为恶性病变。超声检查由同一位高年资超声科医师进行，评价由2位高年资超声科医师独立进行。

1.3 BIRADS分级法

采用美国放射学会2003年制定的乳腺超声BIRADS分级法进行评价[5]：0级为需进一步影像学检查；1级为阴性，超声无异常；2级为超声良性发现；3级为超声可能的良性发现，建议短期随访；4级为超声可疑恶性发现，需活检确认；5级为超声高度提示恶性；6级为被活检证实为恶性。≤3级考虑为良性病变，≥4级考虑为恶性病变。评价由2位高年资超声科医师独立进行。

1.4联合评价方法及标准制定

联合弹性成像和BIRADS评价：①弹性应变量率比值：以病理检查结果为金标准，采用ROC曲线检验弹性应变量良恶性诊断界值（比值），以提示良性计0分，提示恶性计1分[6]；②二联评价分别将弹性应变量率比值与弹性成像评分联合（二联1法），弹性应变量率比值与BIRADS分级法（将分级换为相应分数，如0级=0分）联合（二联2法），弹性成像评分与BIRADS分级法联合（二联3法），分别采用ROC曲线检验联合评价诊断界值（分数），以<界值分数为良性，≥界值为恶性；③三联合评价将弹性应变量率比值、弹性成像评分、BIRADS分级法评分进行综合，采用ROC曲线检验联合评价诊断界值（分数），以<界值分数为良性，≥界值为恶性[6]；④对弹性应变量率比值、弹性成像5分法、BIRADS分级法、二联、三联合法诊断结果与病理诊断结果进行比较，计算灵敏度、特异度、准确率、Youden指数[7]。

1.5统计学处理

以病理结果为金标准，采用SPSS19.0进行统计学处理，计算灵敏度、特异度、准确率、Youden指数、kappa值，Youden指数越高真实性越好，kappa值越高，一致性越好，以kappa≥0.75为一致性高。计数资料比较采用χ2检验，诊断价值采用受试者工作（ROC）曲线，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 病理检查结果

病理结果检出病灶共168个，病灶直径0.5～4.5 cm，<1 cm 34个，≥1 cm 134个，恶性79个，其中浸润性导管癌52个，导管内癌27个，良性89个，其中乳腺腺病52个，纤维瘤26个，乳腺囊性增生症9个，积乳囊肿2个。见封三图1～4。

2.2超声弹性成像、BIRADS分级、联合评分结果

超声检出病灶168个，以病理结果为金标准，经ROC曲线分析弹性应变量率比值诊断恶性界值为3.27，曲线下面积为0.813（P<0.05），以<3.27为良性计0分，≥3.27为恶性计1分。乳腺恶性病灶二联1法的ROC曲线界值为4分，曲线下面积为0.821（P<0.05），以0～3分为良性，4～6分为恶性；二联2法的ROC曲线界值为4分，曲线下面积为0.818（P<0.05），以0～3分为良性，4～7分为恶性；二联3法的ROC曲线界值为7分，曲线下面积为0.835（P<0.05），以0～6分为良性，7～11分为恶性；三联评分的ROC曲线界值为6分，曲线下面积为0.894（P<0.05），以0～5分为良性，6～12分为恶性。弹性应变量率比值、弹性成像评分、BIRADS分级及联合评分结果见表1～7。

表1 弹性应变量率比值结果

表2 弹性成像评分结果

表3 BIRADS分级结果

表4 弹性应变量率比值与弹性成像评分联合（二联1法）结果

表5 弹性应变量率比值与BIRADS分级法联合（二联2法）结果

表6 弹性成像评分与BIRADS分级法联合（二联3法）结果

表7 三联法评分结果

2.3超声弹性成像、BIRADS分级、联合评分诊断比较

二联1法、二联3法和三联法灵敏度明显高于其他方法（P<0.05），三者之间以及其他方法之间差异均无统计学意义，说明二联1法、二联3法及三联法提高了灵敏度；三联法特异度明显高于其他方法（P<0.05），其他方法之间差异无统计学意义，说明二联法均未提高特异度；弹性成像评分、BIRADS分级、二联1～3法和三联法准确率均明显高于弹性应变量率比值（P<0.05），但只有三联法明显高于其他方法（P<0.05），说明弹性应变量率比值单用准确率最低，二联法均未提高准确率，只有三联法才明显提高准确率。三联Youden指数和Kappa值均最高，其次为二联3法，见表8。

表8 弹性应变量率比值、弹性成像评分、BIRADS分级及各联合评分诊断比较

注：a为与弹性应变量率比值比较，P<0.05；b为与弹性成像评分比较，P<0.05

3讨论

乳腺癌早期无明显特异性临床表现，肿块较大（约>1 cm）时可用手扪及，但易与乳腺良性肿块混淆，肿块较小则极易被忽视，早期的乳腺癌筛查除血清学肿瘤标志物的检测外，超声、钼靶X线检查是最常用的两种无创辅助检查方式，超声由于操作简单、无创、无辐射更易于被患者接受，适用于多次反复检查[8]。二维、彩色多普勒超声对乳腺癌有一定的诊断价值，但对良恶性诊断的灵敏度、特异度、准确度均相对较低，随着超声技术的发展，弹性成像技术逐步在临床检测中得到普及。超声弹性成像在二维、彩色多普勒超声发现病灶后，通过对病灶硬度的数据及图像特征进行分析，可获得半定量的判断结果[9]。弹性应变量率比值是通过对比病灶及同一切面正常腺体组织弹性应变量率获得相对的比值数据；弹性成像评分则多采用5分法，对图像中反映病灶硬度性质的色块大小及分布进行分级，以对肿块性质进行判断[10]。本研究对168个病灶弹性应变量率比值采用ROC曲线进行诊断界值划分，以3.27作为乳腺癌诊断切点值，曲线下面积为0.813，由于弹性应变量率比值是一组连续变量，故仅以界值作为赋分中点赋值0、1分；弹性成像评分和BIRADS分级均有明确的多级评分标准，临床使用时较为简单易于操作，并采用ROC曲线对联合后的诊断界值进行分析，并检验了联合法的评分标准；将三者单一应用、二联应用和三联应用与病理结果的金标准进行对比，为乳腺癌超声诊断提供参考。

病理结果中可见168个病灶中有34个小于1 cm，而触诊中68例患者无明显肿块，而超声检查均检出相关病灶，说明超声检查对微小乳腺病灶或早期乳腺癌的发现有较好的应用价值。通过超声弹性成像，较小的病灶也可获得弹性成像数据及图像，但由于本组中检出病灶直径均≥0.5 cm，因此未能对其应用于更微小的病灶进行评估。弹性应变量率比值检查结果显示，检出真阳性和真阴性66个、80个，假阳性为13个是三种单用方法最高的假阳性数，说明单用弹性应变量率比值诊断乳腺癌误诊率较高；而单用弹性成像评分和BIRADS分级两者的假阳性和假阴性数均较弹性应变量率比值单用减少，两者误诊和漏诊率有所提高但两者之间没有明显优劣之分；三者的灵敏度、特异度、准确率比较可见，单用弹性成像评分和BIRADS分级灵敏度和特异度较前者提高无统计学意义，但准确度提高有统计学意义，后两者单用优于前者，后两者Youden指数和Kappa值反映的诊断真实性和一致性也较高但十分接近。

三种方法的二联法结果显示，二联1法弹性应变量率比值与弹性成像评分联合，真阳性数较各单用均增加，假阳性数较各单用均减少，说明两者联合可以降低误诊率；二联2法弹性应变量率比值与BIRADS分级法联合，较弹性应变量率比值的误诊和漏诊率均减少，较BIRADS分级法增加了真阳性数，减少了假阴性数，略减少漏诊率，但可见此法与BIRADS分级法单用无明显差别，故二者联合临床应用意义稍欠缺；二联3法弹性成像评分与BIRADS分级法联合，较弹性成像评分增加真阳性数，减少了假阳性数，降低了误诊率，较BIRADS分级法误诊率和漏诊率均降低，说明二者联合应用均较各自单用提高了诊断效率。灵敏度、特异度、准确度的比较可见，二联法均提高了准确度，二联1法、二联3法灵敏度、准确度均明显提高，但三者之间却无明显差异，说明二联法在一定程度提高了诊断效果，但提高幅度并不大，存在较大的局限性，临床应用均有待商榷；Youden指数和Kappa值显示二联3法真实性和一致性为二联法中最高，仅次于三联法。

三联法将三则评分综合，使三种评分互补，结果显示，三联法明显降低了误诊和漏诊率，灵敏度、特异度、准确度较单用和二联法均显著提高，诊断价值得到提升，Youden指数和Kappa值也是所有方法中最高，具有较高的临床应用可靠性。也从另一个方面说明，虽然弹性应变量率比值单用和（或）与其他方法二联表现都较不理想，但在三联法中却不可或缺，加入弹性应变量率比值使二联3法各诊断指标均明显提高，提示病灶与周围正常组织的比较数据在病灶性质的判断中有重要的意义[11]，而弹性成像评分与BIRADS分级法对病灶本身情况有更多贡献[12]，三者互补从而提高超声对乳腺癌的诊断效果。

综上，超声弹性成像联合超声BIRADS分级诊断乳腺癌临床应用价值较高，值得推广。

[参考文献]

[1] 史秀云，陈翠京，于静. 超声弹性应变率在诊断乳腺癌腋窝淋巴结良恶性中的价值[J]. 临床肿瘤学杂志，2014， 34（9）：842-844.

[2] Wiratkapun C，Bunyapaiboonsri W，Wibulpolprasert B. Biopsy rate and positive predictive value for breast cancer in BI-RADS category 4 breast lesions[J]. Journal of the Medical Association of Thailand，2010，93（7）：830-837.

[3] 黄嘉静，陈玉英. 联合超声弹性成像与超声 BIRADS在乳腺病变诊断中的价值[J]. 实用癌症杂志，2014，43（6）：645-647，662.

[4] 马娜，杨重庆，戴维德. 乳腺癌超声弹性成像与病理组织学的相关性分析[J]. 中国医师进修杂志，2014，37（21）：59-61.

[5] Arun K Thittai，Jose-Miguel Yamal，Jonathan Ophir. Small breast lesion classification performance using the normalized axial-shear strain area feature[J]. Ultrasound in Medicine & Biology，2013，39（3）：543-548.

[6] 霍兰茹，刘佩芳，徐熠琳，等. 乳腺叶状肿瘤超声表现与病理相关性研究[J]. 中国肿瘤临床，2014，33（9）：571-575.

[7] 左红卫，李青. 超声弹性成像技术在乳腺肿物定性诊断中的应用价值[J]. 中国中医药科技，2014，32（2）：323.

[8] 苏昆仑，徐海滨，涂美琳. 浸润性乳腺癌超声弹性成像与病理的相关性研究[J]. 中华超声影像学杂志，2014， 23（5）：419-422.

[9] 程文，邵华，王玉君. 超声光散射成像联合超声弹性成像诊断乳腺病灶的价值研究[J]. 中华临床医师杂志，2014， 34（6）：993-998.

[10] 李继光，孙业全，张丰明. 超声弹性成像、常规超声、钼靶X线技术在乳腺癌诊断中的应用[J]. 中华医学超声杂志，2014，13（10）：845-850.

[11] 赵莹，许川一，黄世林. 超声弹性成像与BI-RADS-US分级在乳腺良恶性肿瘤诊断中的应用[J]. 浙江临床医学，2014，33（2）：307-308.

[12] 徐霞，肖伟. 超声弹性成像在乳腺肿块性质诊断中的价值[J]. 浙江临床医学，2014，33（6）：981-983.

（收稿日期：2014-11-26）；R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0109-04