李博 毛颖民 俞文强 胡庭杨 罗祖炎

[摘要] 目的 探讨肝素或低分子肝素抗凝方案应用于颈动脉CASA术后抗凝效果以及安全性，为临床选择抗凝方案提供参考。 方法 选择2010年1月～2013年12月120例实施颈动脉CASA术患者，按抗凝方案分为对照组与观察组。对照组54例患者实施持续静脉滴注肝素抗凝，抗凝持续3 d；观察组66例患者实施低分子肝素皮下注射抗凝，12 h注射一次，3 d内持续不间断，分别于术前、术后24 h、术后72 h检测两组患者抗-Xa活性、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT），并对比两组患者术后30 d内并发症发生情况。 结果 观察组与对照组抗-Xa活性水平术后24 h分别为（1.204±0.413）IU/mL、（1.428±0.512）IU/mL，差异有统计学意义（t=3.189，P=0.037），术后72 h观察组与对照组抗-Xa活性水平分别为（1.314±0.533）IU/mL、（1.684±0.687）IU/mL，差异有统计学意义（t=4.218，P=0.030）；观察组术前、术后24 h、术后72 h APTT分别为（27.93±3.86）s、（37.97±5.14）s、（37.73±4.28）s，术后与术前对比差异均有统计学意义（t=6.453，P=0.009；t=6.449，P=0.010）；对照组术前、术后24 h、术后72 h APTT分别为（27.64±3.24）s、（38.34±4.55）s、（38.21±4.41）s，术后与术前对比差异均有统计学意义（t=6.534，P=0.007；t=6.530，P=0.007）；术前、术后24 h、术后72 h同时期对比观察组与对照组差异均无统计学意义（t=0.927，P=0.197；t=1.023，P=0.143；t=0.993，P=0.176）；观察组术前、术后24 h、术后72 h PT与对照组对比差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组并发症发生率[9.09%（6/66）]与对照组[7.41%（4/54）]对比差异无统计学意义（χ2=1.034，P=0.114）。 结论 低分子肝素与普通肝素应用于颈动脉CASA术后抗凝效果基本一致，低分子肝素抗-Xa活性略低，但肝素方便监测易控制，更容易保证治疗安全性，临床可根据实际需要选择抗凝方案。

[关键词] 肝素；低分子肝素；抗凝；CASA；安全性

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0079-04

抗凝是介入治疗及其他手术必不可少的治疗环节，但是何种抗凝方案对患者最有效安全，难以取得满意确切的答案，原因较多，一是由于抗凝方案中选择肝素或低分子肝素用量没有确切原则，临床经验用量范围较广[1，2]，过少应用导致抗凝效果不到位，过量应用导致抗凝过度，存在潜在出血风险，严重威胁患者生命安全；二是由于患者个体差异大，如低分子肝素的抗凝效果很大程度上取决于患者对低分子肝素吸收的能力[3，4]，因此临床上抗凝方案较多。本文旨在探讨我院所用的肝素或低分子肝素抗凝方案对患者术后抗凝效果以及安全性差异，为临床选择抗凝方案提供参考。选择120例实施颈动脉CASA术式患者，分别给予普通肝素抗凝及低分子肝素抗凝，对比两组患者抗-Xa活性、APTT、PT以及术后30 d内并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年12月120例实施颈动脉CASA术患者，按抗凝方案分为对照组（54例）与观察组（66例）。对照组：男29例，女25例，年龄41～69岁，平均（50.28±6.23）岁，合并糖尿病21例，所有患者狭窄程度均超过50%；观察组：男35例，女31例，年龄43～71岁，平均（50.73±6.44）岁，合并糖尿病27例，所有患者狭窄程度均超过50%。两组的性别、年龄、合并糖尿病例数、狭窄程度等基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），均衡可比。

1.2纳入标准

①患者及家属对研究知情同意，并签署认可书；②本研究经过医院伦理委员会批准实施；③颈内动脉部分狭窄，未完全狭窄；④血压可控制[5，6]，即舒张压低于120 mmHg或收缩压低于200 mmHg；⑤近期无颅内出血或脑梗死；⑥肝肾及心肺功能无明显异常；⑦对抗血小板聚集类药物、肝素药物等无过敏史[7，8]；⑧血管有合理入路，适合手术进行。

1.3治疗方法

①术前：两组患者均口服阿司匹林、硝酸酯类药物、β-阻断剂等；②术中：均实施普通肝素静脉滴注抗凝，患者按照75 U/kg剂量达到全身肝素化；③术后：控制血压，常规进行生命体征监测并控制监测颅内压。抗凝方案：对照组54例患者实施持续静脉滴注肝素抗凝，抗凝持续3 d，400U/h；观察组66例患者实施低分子肝素皮下注射，使用克赛依诺肝素（法国SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，H20100484），12 h一次，每次5000 U，皮下注射，持续注射3 d。两组术后肝素用量根据患者实际情况适当调整[9，10]，当天用量不超过10 000 U。分别于术前、术后24 h、术后72 h检测两组患者抗-Xa活性、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT），并对比两组患者术后30 d内并发症发生情况，血栓或颅内出血等借助MRI或CT扫描确定。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析，组间计量资料采取t检验，计数资料比较采取χ2检验，各组不同时间点比较采取One-way ANOVA比较或F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组抗-Xa活性对比

观察组与对照组术前抗-Xa活性水平分别为（0.622±0.135）IU/mL、（0.617±0.113）IU/mL，差异无统计学意义（t=0.892，P=0.247）；术后24 h观察组与对照组抗-Xa活性水平分别为（1.204±0.413）IU/mL、（1.428±0.512）IU/mL，差异有统计学意义（t=3.189，P=0.037），术后72 h观察组与对照组抗-Xa活性水平分别为（1.314±0.533）IU/mL、（1.684±0.687）IU/mL，差异有统计学意义（t=4.218，P=0.030）；见表1。

表1 两组抗-Xa活性对比（x±s，IU/mL）

2.2 两组活化部分凝血活酶时间对比

观察组术前、术后24 h、术后72 h APTT分别为（27.93±3.86）s、（37.97±5.14）s、（37.73±4.28）s，术后24 h、72 h分别与术前对比差异均有统计学意义（t=6.453，P=0.009；t=6.449，P=0.010）；对照组术前、术后24 h、术后72 h APTT分别为（27.64±3.24）s、（38.34±4.55）s、（38.21±4.41）s，术后24 h、72 h分别与术前对比差异均有统计学意义（t=6.534，P=0.007；t=6.530，P=0.007）；术前、术后24 h、术后72 h同时期对比观察组与对照组差异均无统计学意义（t=0.927，P=0.197；t=1.023，P=0.143；t=0.993，P=0.176），见表2。

表2 两组活化部分凝血活酶时间对比（x±s，s）

2.3两组凝血酶原时间对比

观察组术前、术后24 h、术后72 h PT分别为（10.73±1.37）s、（12.04±1.87）s、（11.79±1.57）s，术后与术前对比差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组术前、术后24 h、术后72 h PT分别为（10.95±1.22）s、（11.93±1.58）s、（11.86±1.49）s，术后与术前对比差异均无统计学意义（P>0.05）；术前、术后24 h、术后72 h同期对比观察组与对照组差异均无统计学意义（t=1.112，P=0.086；t=0.814，P=0.397；t=0.967，P=0.244），见表3。

表3 两组凝血酶原时间对比（x±s，s）

2.4 两组30 d并发症

观察组术后抗凝治疗期间无颅内出血发生，但术后4～7 d分别有5例患者出现皮下瘀斑，1例患者出现局部血肿，且超声检查显示局部血肿为活动性出血，6例患者经过局部止血等治疗好转；对照组抗凝治疗过程中4例患者由于高灌注出现颅内出血，但血灶均较小，监测发现后立即暂停抗凝治疗选择鱼精蛋白中和治疗，4例患者均治疗成功无继发性并发症出现。观察组并发症发生率[9.09%（6/66）]与对照组[7.41%（4/54）]对比差异无统计学意义（χ2=1.034，P=0.114）。

3 讨论

抗凝治疗是众多介入治疗以及其他治疗中的重要一环，对于血栓延伸及栓塞的预防至关重要[11，12]，通过纤维蛋白将已形成的血栓溶解，对治疗血栓效果明显。如何选择肝素种类及用量用法至今没有绝对统一的方案，主要与患者个体差异大、操作等多方面有关。普通肝素持续静脉滴注治疗与低分子肝素皮下注射是常用的两种治疗方案，贾三庆等[13]研究过低分子肝素皮下注射联合肝素静脉滴注等抗凝方案。本文分别对肝素静脉滴注及低分子肝素皮下注射进行对比研究。

本研究结果显示，术后两组患者PT及APTT指标基本一致，表明两种抗凝方案均取得较好的抗凝效果，对血栓形成及栓塞预防效果好，降低了支架并发症。本文结果还提示，低分子肝素抗凝患者抗-Xa活性略低一点，主要与抗凝机制有关，低分子肝素是普通肝素的裂解片段[14，15]，是蒸馏得到的部分，在抗凝过程中具有选择性抗-Xa活性，而肝素抗凝过程中凝血酶以及Xa因素作用环节多[16，17]，从抗凝机制来看，低分子肝素抗血栓与出血作用是相互独立的，此角度分析低分子肝素抗凝安全性更高，保证了抗血栓效果的同时控制了出血风险[18，19]，同时低分子肝素使用后通过促进组织型纤维蛋白溶解酶激活物的释放而发挥纤溶作用，经内皮细胞的介导作用使血管内皮和组织中纤溶酶原激活，转化为纤溶酶而促进纤溶作用，并能保护血管内皮增加抗栓作用。但是从另一个角度来看，肝素的半衰期只有数小时[20，21]，因此便于检测和监管，如果用量过大可及时调整并通过鱼精蛋白进行逆转治疗，且后遗症概率很低，而低分子肝素的半衰周期是普通肝素的数倍[22，23]，难以监测和控制，因此对于术后较长时间内的出血并发症难以预料和控制[24，25]，从此角度来看，使用普通肝素可将出血的预防及控制纳入主动控制范围，更具有把握性，本文低分子肝素每12小时应用一次，旨在提升对并发症的控制，研究结果提示低分子肝素30 d内仍出现数例微型出血，虽然得以控制，但不代表没有可能出现更严重的出血并发症，两组并发症出现的概率基本一致，无统计学差异。

综上所述，低分子肝素与普通肝素应用于颈动脉CASA术后抗凝效果基本一致，低分子肝素本身抗凝机制更安全，但半衰期长，肝素半衰期短，方便监测易控制，更容易保证治疗安全性，出现并发症能够更好应对，临床可根据实际需要选择抗凝方案。

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（收稿日期：2014-12-10）