贾艳霞，郑向萍，程景民

血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）是临床常见累及血管的慢性闭塞性疾病。多见于亚洲人，在我国常见于寒冷的北方地区，多发于有吸烟史的男性青壮年。发病率约为8／10万，病变主要累及四肢远端的中、小动脉，伴行静脉和浅表静脉也可累及。病理变化为血管壁的节段性、非化脓性炎症伴腔内血栓形成，动脉内膜损伤、血液高凝、微循环障碍，患者动脉闭塞后所产生的组织缺血、剧烈疼痛和酸性代谢产物等还会引起肢体血管痉挛，加重患者的缺血程度而形成恶性循环。由于管腔阻塞引起肢体缺血而产生疼痛，病变绝大多数发生在下肢，其特征性症状为肢端疼痛，病程呈周期性发作，最后肢端发生溃疡、坏疽。目前，血栓闭塞性脉管炎作为一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病，其发病机制研究还处于探索阶段。血栓闭塞性脉管炎可能是一种以某些遗传因素为基础的自身免疫性疾病，吸烟、感染、寒冷、外伤等可引起机体免疫功能紊乱，导致细胞免疫功能低下，加之血管活性物质、激素神经调节障碍的关联，加速了疾病的发生。有文献报道，吸烟、寒冻、性激素及免疫因素综合干涉人体可导致更多的血栓性闭塞性脉管炎的发生。但是，这些研究都只是初步的探索研究，尚没能形成一个确切的结论。因此，这就对治疗该病提出更高的挑战。血栓闭塞性脉管炎尤其易发生在下肢血管，因其病程长，反复发作，严重时肢端溃烂、坏疽导致截肢，严重影响患者的生活质量［1］，为进一步提高治疗效果和患者的生活质量。本院于2012年6月—2013年4月，开始应用降纤酶治疗血栓闭塞性脉管炎，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本院住院患者中随机抽取25例血栓闭塞性脉管炎患者进行统计，在进行治疗之前均未服用过任何有关影响凝血功能的药物，也未发现其患有血液系统疾病。

1.2 仪器与试剂 山西亚森公司制造的FB－40半自动血凝仪，上海太阳生物技术有限公司生产的血凝试剂。

1.3 治疗方法 所有患者均给予降纤酶治疗，用药前1 d抽血检查凝血四项，用药当天将10 BU降纤酶溶解于100 mL的生理盐水中静脉输注1 h以上，隔日使用1次，共用3次后静脉抽血查凝血四项。

1.4 实验室检查 所有患者分别于治疗前、治疗后，在空腹状态下按标准取血样，进行凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）检测。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

降纤酶治疗前后PT、APTT、TT差异无统计学意义（P＞0.05），FIB治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗前后PT、APTT、FIB、TT检测结果比较（x±s）

3 讨 论

血栓闭塞性脉管炎又称血栓闭塞性血管炎，简称脉管炎，是常见多发的周围血管慢性闭塞性疾病之一。本病多见于亚洲，欧洲少见［2］，绝大多数发生在青壮年男性［3］，女性少见。其病因到目前为止还不是特别清楚，多数研究认为血栓闭塞性脉管炎的病因主要是受几个因素的影响：①寒冷、潮湿、外伤。我国血栓闭塞性脉管炎的发病率以比较寒冷的北方为高，流行病学调查发现，80%的血栓闭塞性脉管炎患者发病前有受寒和受潮史，部分患者有外伤史，可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓闭塞。②感染、营养不良。根据临床观察显示，许多血栓闭塞性脉管炎患者有反复的霉菌感染史，大多数患者的饮食中缺乏蛋白质，尤其是必需氨基酸，还有人在进行大鼠实验时发现，饮食中缺乏维生素B1和维生素C可诱发大白鼠的血管炎，因此，蛋白质、维生素B1和维生素C缺乏可能与本病有关。③激素紊乱。血栓闭塞性脉管炎患者绝大多数为男性（80%～90%），而且都在青壮年时期发病，前列腺作用的前列腺素减少可能使功能紊乱或前列腺液丢失过多导致本病。④遗传。血栓闭塞性脉管炎患者中1%～5%有家族史。⑤血管神经调节障碍。自主神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱，可使血管容易处于痉挛状态，长期血管痉挛可使管壁受损，肥厚，容易形成血栓导致血管闭塞。⑥自身免疫功能紊乱。近10余年，自身免疫因素在血栓闭塞性脉管炎发病中所起的作用日益受到重视，多数实验发现血栓闭塞性脉管炎患者血清中IgG、IgA和IgM明显增加，而形成的免疫复合物沉积于血管导致血管炎症反应和血栓形成。⑦吸烟。综合国内外资料，血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60%～95%，根据临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又会使病情恶化，但吸烟者中发生血栓闭塞性脉管炎毕竟还是少数，部分血栓闭塞性脉管炎患者亦无吸烟史。因此，吸烟可能是血栓闭塞性脉管炎发病的一个重要因素，但不是唯一的病因。吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体，由此形成的病变主要累及血管全层，导致腔内血栓形成以致管腔狭窄或闭塞［4］，病理变化为血流缓慢，中小血管持续性痉挛，血管壁营养障碍，最后导致血管闭塞，局部组织缺血，肢体末端坏死。

降纤酶是一种具有溶解血栓、抗凝、降纤、扩张血管、改善微循环、降低血黏度作用的蛋白水解酶［5］。降纤酶的抗凝、溶栓作用强，所以用于治疗血栓闭塞性脉管炎溶栓越早，效果越好。人体的凝血过程是由一系列凝血因子参与的复杂酶促反应，以凝血酶生成为中心，以纤维蛋白原形成而告终［6］。

凝血系统包括外源性凝血系统和内源性凝血系统［7］。PT、APTT、FIB、TT合称凝血四项，是常用的一组凝血因子的筛选试验［8］，在出血性疾病诊断、抗凝治疗监测中具有重要作用。PT是检查外源性凝血系统的一种过筛实验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在。APTT是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验，用来检测先天性或获得性凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在他们的抑制物，同时APTT也可用来检测凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺陷。TT是反映共同凝血途径的试验，即FIB转变为纤维蛋白的过程中是否存在FIB异常，以及是否发生纤溶和存在抗凝物的情况，它是反映血浆内FIB水平及体内的纤溶状态，也能直接反映血浆中肝素和类肝素抗凝物质，是病情预后的敏感性指标［9］。FIB是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提纯的具有单一成分的蛋白水解酶［10］。FIB即凝血因子Ⅰ，是血液中含量最高的凝血因子，也是人体血浆中相对分子量最大的，既是凝血酶作用的底物又是高浓度纤溶酶的靶物质，是机体中一种重要的凝血因子，在机体的凝血过程中发挥着重要作用，是内外凝血途径最终的共同途径［11］。血液中凝血酶、凝血因子和纤维蛋白原含量增加，抗凝功能和纤溶功能减弱，会使血液呈现高凝状态，血液循环更加缓慢，瘀滞是血栓形成的重要原因之一，血管内血栓形成，造成微循环障碍是血栓闭塞性脉管炎发病的基本病理特点。因此血液的凝血功能及纤溶功能也会随着病情的发展出现相应的变化。本研究发现，血栓闭塞性脉管炎患者均有不同程度凝血功能障碍，特别是血浆中FIB明显增高，促使血小板聚集，血黏度增高，血液流动性差，致使患肢血流量减少，加重患肢缺血程度，而经降纤酶治疗后，挽救了缺血区濒死细胞，使临床症状明显改善，因此FIB是凝血功能障碍较敏感的指标。降纤酶可降低纤维蛋白、血黏度，使血液流动明显改善，进而改善患肢血流。

综上所述，通过使用降纤酶治疗血栓闭塞性脉管炎，因降纤酶的使用对患者PT、APTT影响不明显，即在使用降纤酶治疗后结果也几乎没变化。而TT主要是用来检测纤维蛋白原在体内的溶解状态，以及在转变为纤维蛋白的过程中是否存在纤维蛋白原的异常，也可以检测出血浆内纤维蛋白原的含量水平。在使用降纤酶治疗之后由于纤维蛋白原的含量明显降低，所以TT值也随之发生了变化。由于降纤酶的作用主要是降低纤酶蛋白原，所以FIB在整个治疗的过程中是变化最明显的一个指标，它的降低使得血栓闭塞性脉管炎患者的血液从高凝状态转变为低凝状态，抑制了血小板的聚集，从而加快了血液流动性。因此FIB是凝血功能障碍中较敏感的指标，表明用降纤酶治疗血栓闭塞性脉管炎疗效显著。

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