陶海慧等

[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）联合后处理重建技术在创伤性胸骨骨折中的应用价值。 方法 对36例胸骨骨折患者行常规胸部容积扫描后，利用工作站对胸骨进行多平面重建（MPR）和容积再现法（VR）重组，由两位有经验的放射科医师对后处理图像进行观察，并与胸部X线片进行比较。 结果 36例中，胸骨体骨折28例，胸骨柄骨折7例，剑突骨折1例。X线片诊断胸骨骨折24例，漏诊12例，检出率为66.7%；MSCT 联合MPR、VR后处理重建显示所有骨折，检出率100.0%，MSCT对胸骨骨折的检出率明显优于X线片（χ2=14.40，P<0.05）。 结论 MSCT容积扫描联合MPR、VR重建能高效、准确、全面显示胸骨骨折的部位、类型和伴发损伤，对胸骨骨折的诊断及治疗方案的制定具有重要的指导意义，可作为胸骨骨折的首选检查方法。

[关键词] 胸骨骨折； X线计算机；体层摄影术；胸部外伤

[中图分类号] R816.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0109-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of multi-slice CT（MSCT） and post-processing techniques in the diagnosis of sternal fractures. Methods MSCT volumetric scanning was performed in 36 patients with sternal fractures， multi-planar reconstruction（MPR） and volume rendering（VR） were reconstructed at workstation， CT findings of injured sternal were analyzed comparatively with that of radiography by two experienced radiologists. Results There were sternal body fracture in 28 cases， manubrium fracture in 7 cases and xyphoid process fracture in 1 case. 24 cases were diagnosed definitely and 12 cases were missed by radiography， the diagnosis rate of radiography was 66.7%， the diagnosis rate of MSCT technology combined with post-processing of MPR， VR images was 100.0%， there was significant difference in the diagnosis rate of MSCT technology than that of radiography （χ2=14.40， P<0.05）. Conclusion MSCT volumetric scanning combined with post-processing of MPR， VR images not only can show the location and type of sternal fractures but also can show other associated injuries， it has an important value in diagnosis and treatment of sternal fractures and should be the modality of choice for diagnosis of sternal fractures.

[Key words] Sternal fractures； X-ray computed； Tomography； Chest trauma

钝性胸部外伤中胸骨骨折并不少见，由于胸骨特殊的解剖位置、结构和形态，胸部正侧位X线平片和常规轴位CT对胸骨骨折的诊断存在较大的局限性，易导致一些不明显的胸骨骨折漏诊，从而引发不必要的医疗纠纷。即使发现骨折，临床医生也难对骨折有一个全面认识，而多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）容积扫描结合多平面重建和三维重建能全面、直观、准确地显示胸骨骨折的损伤特征及伴发损伤，对临床诊治有较大帮助。笔者回顾性分析36例胸骨骨折患者的临床和影像学检查资料，旨在探讨MSCT联合后处理重建技术在创伤性胸骨骨折中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年2～10月间本院确诊的具有完整临床和影像学检查资料的胸骨骨折病例36例，其中男 25 例，女 11 例，年龄 17～65 岁，平均42.5 岁。致伤原因：车祸伤29例，坠跌伤5例，钝器击打伤2例。

1.2 检查方法

所有患者均行直接数字X线摄影（direct digital radiograph，DR）与MSCT常规胸部容积扫描检查。DR为胸部正侧位片。CT机采用PHILIPS公司的MX16-slice多层螺旋CT扫描机，患者仰卧，扫描范围自肺尖至膈下。扫描参数：140 kV，200～250 mAs，扫描层厚5 mm，层间距5 mm，螺旋比1.375：1，扫描完成后行薄层后处理重建，重建层厚1.25 mm，层间距1.25 mm，将薄层重建数据传入后处理工作站，对胸廓进行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、容积再现法（surface shading display，VR）三維重建，着重观察胸骨损伤情况。

1.3 图像评价

根据DR、MSCT两种影像学资料分成X线组和MSCT组，对胸部损伤影像学表现着重以胸骨损伤为标准进行评估，由两名高年资影像科诊断医师采用双盲阅片对胸骨骨折的部位和类型进行评价，对骨折检出率的敏感性进行比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.3统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折部位与类型

骨折部位：胸骨体骨折28例，胸骨柄骨折7例，剑突骨折1例。骨折类型：无移位或无明显移位骨折16例，包括横形骨折6例，斜形骨折3例，不完全性骨折5例，撕脱骨折2例；明显移位骨折20例，包括横形骨折12例（图1），斜形骨折6例，粉碎性骨折2例。合并损伤：肋骨骨折24例，肋软骨骨折3例，纵隔血肿4例，气胸12例，胸腔积液20例，肺挫裂伤28例，肩胛骨骨折5例，胸椎骨折2例，锁骨骨折3例。

2.2 MSCT、DR对胸骨骨折检出情况比较

36例中，DR诊断胸骨骨折24例，检出率为66.7%，检出的24例中明显移位骨折18例，无明显移位骨折6例，漏诊胸骨柄斜形移位骨折2例，其余漏诊的10例均为无移位骨折，包括胸骨体横形骨折4例，胸骨体不全骨折1例，胸骨柄斜形不全骨折3例，胸、柄交界部撕脱骨折2例。原始轴位CT漏诊1例胸骨柄边缘不全骨折和3例无移位的胸骨体横形骨折。MSCT 结合MPR、VR后处理技术准确检出所有骨折，检出率100.0%，MSCT结合后处理重建对胸骨骨折的检出率明显优于胸部DR片（χ2=14.40，P<0.05），且能准确、全面、直观地呈现所有胸骨骨折的部位、类型及骨折移位的情况。1例胸骨体上段横形骨折在原始轴位图像上仅仅表现骨折断端“双边影”，失状位MPR重建清楚显示其下段向前移位达约10 mm。

3 讨论

胸骨骨折是一种高能量损伤，多由直接暴力撞击前胸壁所致，发生率约占胸部外伤的3%～8%[1，2]。一般发生在房屋倒塌压砸伤和机动车交通事故的前排座位方向盘挤压伤，以胸骨上段或胸骨柄与胸骨体连接处为多见，常伴肋骨骨折、肺挫伤、心肌和大血管损伤、脊柱骨折等[3]，若不能得到及时地诊断和治疗，病死率高达5%～15%[4]。因此，及时而准确地诊断胸骨骨折及其合并伤对临床救治具有重要意义。

X线检查是胸部外伤诊断的基本手段。胸骨为不规则扁骨，位于前胸壁正中，前凸后凹，位置、形态特殊而复杂，与纵隔、脊柱、肺组织等解剖结构重叠多，通过常规胸部X线片虽然对显示胸骨及胸骨病变有一定的价值，但仍存在较大局限性[5]，受伤较重的患者常因疼痛或严重的复合伤无法配合标准体位检查，也影响图像质量和诊断的准确性，造成胸骨骨折的漏诊[6，7]。本组病例DR漏诊12例，漏诊率高达33.3%，漏诊多为断端未发生明显移位的线性骨折和不完全性骨折及边缘撕脱骨折，同时还漏诊较高比例的胸廓其他部位的骨折和胸腔脏器合并损伤。

超声因其便携性，在灾难和野外救援、不宜搬动检查的危急重症患者等特殊情况下为严重创伤和骨折的快速诊治提供影像学依据，也能对胸骨骨折的合并伤进行快速、反复评估，包括血气胸、肺挫伤和心脏损伤等[3]，但超声对骨折移位方向和程度的判断尚欠精确，对骨折整体观的显示及合并的胸腰椎、肋骨骨折等其他骨性胸廓损伤的观察也有限，且超声对骨折的诊断准确性与操作者的经验密切相关，从而限制了其在临床上的应用。

轴位CT扫描避免了重叠干扰，对胸骨骨折的检出与X线比较明显增多。但轴位CT只能节段性地显示胸骨，由于受到扫描层厚和图像空间分辨率不高的影响，图像会因部分容积效应而影响骨折诊断的准确性，对无明显移位或轻度移位的骨折非常容易漏诊[8，9]，难以发现与扫描基线平行或接近水平走行的骨折。本组原始轴位CT遗漏了1例胸骨边缘不全骨折和3例无移位的胸骨体横形骨折，在其余显示骨折的32例中只显示胸骨单侧或双侧的骨皮质中断，胸骨前后分离，部分层面呈“双边”样改变，不仔细观察极易漏诊，有时也难以与患者配合不佳所致的呼吸、运动伪影相鉴别，产生假阳性结果。对胸骨移位骨折，特别是多发性、粉碎性骨折的移位情況和空间解剖位置关系的改变，轴位CT也无法准确判断，难以对治疗提供有价值的信息。MSCT具有容积数据采集，扫描速度快，同时又具有强大的图像后处理功能，能产生直观、高质量的VR和MPR图像，为观察胸骨形态及病变提供了条件，很好地解决了轴位CT的不足，使得胸骨骨折的诊断能力大大提高。

本组资料表明，基于MSCT扫描容积基础上的VR与MPR重建相结合对胸骨骨折的检出率可达100.0%，是诊断胸骨骨折高效、准确的影像学检查方法。VR重建最大优点是空间立体感强、解剖关系清晰，能通过任意手工选择层面、任意方位进行切割和旋转[10]，从而逼真、立体、直观地显示骨性胸廓全貌，使胸廓骨性结构完整、立体地展现在临床医师面前，除能显示胸骨骨折外，还能显示周围肋骨、肋软骨、肩胛骨、脊柱等情况。但VR对于小的无明显移位的裂纹骨折、不全骨折及一些细小的撕脱骨折显示较差，对骨骼内部的骨折线也不能显示，而MPR则能利用自身的优点，与VR互相补充，弥补VR这方面的不足。MPR是在容积扫描所得薄层数据的基础上产生，能对胸骨进行冠状面、矢状面、任意斜面成像，重组的图像具有高清晰性和连续性，可以减少或避免对微细、隐匿性骨折的误诊或漏诊[11，12]。Kim EY[13]等研究表明，矢状位MPR重建图像与侧位胸骨X线片的解剖形态显示相似，对胸骨骨折的检出敏感性高达100.0%，是诊断胸骨骨折最敏感和准确的成像方式。而且MPR在判断胸骨骨折形态和移位情况上也具有明显的优势，矢状位MPR显示前后移位，冠状位MPR显示侧方移位，准确清楚并能精确测量移位的大小。本组1例胸骨体水平横形骨折在常规轴位图像上仅仅表现为骨折断端“双边影”，经MPR矢状位重建清楚显示其下段向后移位达10 mm。此外，MPR对VR显示欠佳的细微骨折和骨骼内部的骨折均能良好显示，为诊断提供可靠的依据[14]。本组有3例胸骨裂缝骨折，2例位于胸柄交界的撕脱骨折在VR图像上未能清晰显示，均通过MPR重建而检出。另外，MPR对显示胸骨骨折伴发的纵隔血肿、肺实质损伤也有独到之处，这有助于更加准确地判断胸部复合型创伤的情况及程度[15]。但MPR图像所显示的胸骨骨折立体感不强，没有整体观，还需结合VR成像才能对胸骨骨折作出全面的评估，尤其是对胸骨多发骨折、粉碎性骨折病例。因此，只有MPR与VR图像相结合，才能最大程度地减少对胸骨骨折的漏误诊，还能发现胸廓其他部位的骨折及邻近组织和脏器的损伤，为临床确诊及治疗提供可靠依据，对提高危重患者的救治成功率打下基础[16]。

综上所述，胸骨的解剖位置、形态结构特殊，X线平片对胸骨骨折的漏诊率较高，提供的信息有限，而MSCT实现一次胸部扫描，就可进行多种形式的后处理，无需对胸骨进行重复扫描就能高效、准确地诊断胸骨骨折并对骨折类型、骨折移位情况作出正确的评价，同时还能发现并发的胸部其他损伤，这对治疗方案的确定有重要的意义。因此，在对胸骨骨折的影像诊断方法中，MSCT容积扫描联合MPR、VR重建应当成为首选，而X线摄片可作为前期初步筛选的方法。

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（收稿日期：2015-01-12）