张立　张素梅

[摘要] 目的 探讨幼年型粒单核细胞白血病（JMML）实验室诊断和临床特征对提高确诊率的意义。 方法 对血液科住院患者进行骨髓穿刺及外周血象实验室检测和临床资料分析。 结果 幼年型粒单核细胞白血病实验室诊断外周血象检测指标与正常对照组比较，除ReT（‰）与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），其他检测指标与正常对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。临床特征分析以发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮肤浸润为主要表现。结论 幼年型粒单核细胞白血病实验室诊断和临床特征分析相结合对明确诊断是重要的。

[关键词] 幼年型；粒单核细胞白血病；实验室诊断；临床特征

[中图分类号] R733.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0106-03

[Abstract] Objective To investigate the significance of juvenile myelomonocytic leukemia （JMML） laboratory diagnosis and clinical characteristics in improving the diagnosis rate. Methods The inpatients in the department of hematology received bone marrow aspiration and peripheral hemogram examination for laboratory testing and clinical data analysis. Results The laboratory diagnosis and peripheral hemogram detection indexes in juvenile myelomonocytic leukemia and the normal control group were compared. There was no significant difference in ReT（‰） （P>0.05） of the research group and the control group. The differences in other detection indexes of the research group and the control group were statistically significant（P<0.01）. The main manifestations of clinical characteristics were fever， hepatosplenomegaly， lymphadenopathy and skin infiltration. Conclusion It is important to combine the laboratory diagnosis and clinical characteristics analysis of juvenile myelomonocytic leukemia for definite diagnosis.

[Key words] Juvenile； Myelomonocytic leukemia； Laboratory diagnosis； Clinical characteristics

幼年型粒-单核细胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemia，JMML）是发生在幼儿时期的一类相对少见型的髓性细胞白血病，是造血干细胞异常增殖分化的恶性疾病，兼有骨髓增生异常综合征（MDS）及骨髓增殖性疾病（MPD）的特征[1]。JMML多发生于4岁以下幼儿，临床治疗效果及发展预后结果均较差。实验室诊断和临床特征相结合，对诊断具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2003年1月～2013年12月血液科住院患者临床资料及外周血象骨髓象指标进行外周血象骨髓象细胞形态学分析、染色体核型及抗碱血红蛋白（HbF）检测。完全符合1997年国际JMML协作组制订的标准[2]。采取随机抽样的方法，1～2岁9例，3～4岁4例，共13例（观察组）。其中男8例，女5例。男∶女=1.6∶1。正常对照组各项检测指标数据值均来自于我院体检中心进行体检的健康幼儿外周血象各项检测指标在正常数据值范围内的数据值库。WBC（7.06±2.03）×109/L、RBC（3.8±0.29）×1012/L、Hb（120.1±10.5）g/L、PLT（114.4±9.61）×109/L、单核细胞比率（7.01±0.9）%、单核细胞绝对值（0.51±0.29）×109/L、幼稚细胞（0）%、ReT（9.4±2.4）‰。以上健康幼兒外周血象各项检测指标正常数据值，作为JMML患儿外周血象各项检测指标数据值的正常对照组。

1.2 方法

对13例患儿的外周血象进行检测。RBC计数、Hb测定、网织RBC（ReT）染色计数、WBC计数加分类、PLT计数、单核细胞比率和单核细胞绝对值及血片形态学观察。患儿常规骨髓穿刺，做骨髓涂片Wright染色，光学显微镜10×100计数500个有核细胞分类。观察各系的细胞形态改变，记录各系的细胞形态改变特征。对染色体及HbF进行检测。

1.3 统计学分析

计量资料以均值±标准差（x±s）表示，统计学检验采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 JMML 临床特征主要表现

常见发烧且伴有淋巴结及肝脾肿大，有些患儿皮肤表面可见湿疹样斑。与幼儿阶段的某些细菌及病毒感染性疾病相类似，易与其相混淆影响临床明确诊断。

2.2 JMML血象细胞形态改变

13例患儿均检出巨大RBC、核型多样变WBC、巨大PLT。5例检出WBC颗粒减少，4例检出Howell-Jolly小体，2例检出多核RBC。

2.3 JMML 骨髓增生水平

13例JMML患儿骨髓增生极度活跃5例，骨髓增生明显活跃7例，骨髓增生活跃1例。

2.4 JMML 骨髓细胞形态改变

13例JMML都检出多核RBC、多分叶核粒细胞，5例检出Pelger-Huet畸形。2例检出Auer小体。6例检出WBC颗粒减少。3例检出淋巴样小巨核细胞。其中10例幼稚细胞增高，但均<20%。6例原+早增多（7%～14%）。中位值为10.5%。13例原幼单细胞都增高（8%～17%）。中位值12.5%。巨核细胞减低9例。活跃2例。正常2例。

2.5 基因核型检测

13例基因检测，5例表现复杂基因核型异常，其中-7基因异常2例，+8、-Y、-5各1例。

2.6 HbF检查

其中11例HbF指标均高于同年龄正常值。

2.7 JMML患儿外周血象检测指标与正常对照组比较

幼年型粒单核细胞白血病实验室诊断外周血象检测指标与正常对照组比较，除ReT（‰）与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），其他检测指标与正常对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

3 讨论

3.1 JMML在临床中相对发病率较低，临床特征表现也有较大的差异。

若不熟悉本病的临床特征和诊断要点，则易导致漏诊和误诊[3]。我们诊断1～2岁9例占69.2%，3～4岁4例占30.8%。患儿在来我院确诊时年龄多小于4岁，其中在2岁前发病的占69.2%。男女比例为1.6∶1。入院前常见的临床特征多表现为反复咳嗽、消化不良和腹胀。扁桃体出现炎症反应肿大，肺部感染引起肺炎较多见。其中最重要的临床特征表现是发烧、淋巴结及肝脾肿大，皮肤表面有湿疹样斑疹等现象。据报道40%～50%以上的患儿皮肤有浸润、斑丘疹（常见于面部）、黄色瘤、牛奶咖啡斑，对激素治疗无反应[4]。JMML的临床病程发展相对较快。一般生存期很少超过一年。我院确诊的13例JMML患者在2年内有10例死亡，占76.9%。另外3例情况不详。

3.2 血象常规为诊断JMML的重要线索[5]

除了WBC计数增高外，单核细胞比率和单核细胞绝对值升高已被公认为JMML必要诊断条件之一[6]。我们诊断的13例患儿单核细胞比率和单核细胞绝对值与正常对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。RBC、Hb多数轻度或中度减低，PLT减少，多数在100×109/L以下。血涂片染色检查镜下可见中幼红细胞、晚幼红细胞及中幼粒细胞、晚幼粒细胞，偶见早幼粒细胞。8例患儿血涂片出现嗜酸及嗜碱细胞比率显著增高。RBC﹑WBC﹑ PLT形态都有明显的形态学改变。在诊断时应多次连续监测血象变化是必要的。HbF检查：11例检测指标均高于同年龄正常值。说明HbF可作为诊断的重要依据。

3.3 JMML骨髓增生表现

增生极度活跃占38.5%，增生明显活跃占53.8%，增生活跃占7.7%。JMML骨髓象，粒系增生，呈明显的形态改变多样性，可见病态造血和红系病态造血相对少一些，巨核细胞减少，13例原幼单细胞都增高。中位值12.5%，形态呈明显的改变多样性。骨髓幼稚细胞比例<20%是JMML与急性白血病鉴别诊断的重要依据[7]。我们检出10例幼稚细胞增高，但都<20%，其中检出淋巴样小巨核细胞3例占23.1%。具有重要的诊断意义。

3.4 细胞遗传学和分子生物学检测技术的发展为JMML诊断提供可靠依据。

在一部分JMML患者中存在RAS的位点变异。RAS是一种原癌基因，通过多种生长因子和细胞因子受体介导信号传递，与各种恶性肿瘤发生发展密切相关[8]。基因p53对癌症有抑制作用。在体外细胞活体培养中多数研究表明，在造血因子（外源性）减少时，产生粒细胞和单核细胞的造血干细胞可自身大量生长且抑制正常的多能造血干细胞。所以细胞体外培养及复制自身产生对JMML诊断意义是非常重要的。同样RAS路径及有关基因出现变异也是诊断JMML重要的标准和鉴别诊断的依据[9]。

3.5 JMML在临床与其他疾病的鉴别诊断

①与幼儿阶段类白血病反应疾病的鉴别：类白血病反应在临床中肝脾肿大的可以见到，但相对较少。血象检查：在染色血涂片中可以看到中幼粒细胞和晚幼粒细胞，也可偶见早幼粒细胞和有核RBC，骨髓涂片中粒系统细胞有明显核左移，表现的是感染性骨髓象。PLT正常或减少。但是单核细胞比率和单核细胞绝对值及HbF无明显增高。②与幼儿阶段巨细胞及EB病毒感染疾病的鉴别：病毒感染在临床多数可见发烧，少数也可见肝脾及淋巴结有肿大现象。WBC可正常或增多，但也可见减少，PLT减少，骨髓增生少数减低，但是骨髓中巨核细胞计数正常。同样单核细胞比率和单核细胞绝对值及HbF无明显增高。检测病毒结果均为阳性反应。③与幼儿阶段郎罕细胞增多症疾病的鉴別：郎罕细胞增多症血象检查：WBC增高，单核细胞比率和绝对值也可增高。临床可见肝脾肿大，表面皮肤可见浸润斑，在皮肤穿刺压片可检测到郎罕氏细胞。同时在骨髓和脾脏穿刺中也可检测到郎罕氏细胞，在X线片中患儿有骨骼浸润和破坏，这是与JMML鉴别诊断不同点。我们诊断的患儿中，有2例初诊时血象骨髓象与巨核细胞成熟不良及病毒感染相似，后多次骨髓穿刺和JMML相关突变基因检测阳性得以确诊。到目前为止，JMML尚无满意的治疗方法。未来针对RAS的靶向治疗可能会大大改善JMML的预后[10]。

3.6 JMML预防

①电离辐射含苯和甲醛等物理和化学因素均可以导致基因突变使正常细胞产生恶性增殖，幼儿及孕妇更应远离以上地方。当接触这些致病因素时，应作好保护和防范，减少所在环境的污染，更为重要的是防范居住环境的污染。②应在医生指导下合理用药，避免应用有可能导致细胞基因变异的药物。③应该作好预防和治疗各种细菌性感染和病毒性感染所引起的疾病。对于病毒性感染所导致的疾病要更为重视。孕妇要作好怀孕期保健检查。婴幼儿要作好各种计划免疫接种。

[參考文献]

[1] 周剑峰，陈晓娟，杨文钰，等. 幼年型粒单核细胞白血病19例分析并文献复习[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志， 2012， 17（2）：83-85.

[2] Niemeyer CM，Fenu S，Hasle H，et al. Differentiatingjuve-nilemyelomonocytic leukemia from infectious disease[J]. Blood，1998，（91）：365-367.

[3] 高举，刘晓丽. 幼年型粒单核细胞白血病诊治进展[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2012，8（5）：557-560.

[4] 李庆庆，于洁. 幼年型粒单核细胞白血病研究进展[J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志，2011，16（3）：136-139.

[5] 万智，高举. 幼年型粒单核细胞白血病发病机制和诊断标准[J]. 中华实用儿科临床杂志，2013，28（3）：229-230.

[6] Chan RJ，Cooper T，Kratz CP，et al. Juvenile myelomonocytic leukemia：A report from the 2nd international JMML symposium[J]. Leuk Res，2009，33（3）：355-362.

[7] 刘晓丽，万智，吴剑蓉，等. 幼年型粒单核细胞白血病的临床诊断[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2012，8（3）：332-334.

[8] Pylayeva-Gupat Y，Grabocka E，Bar-Sagi D. RAS oncugcnes：Weaving a tumorigenic Web[J]. Nat Rev Cancer，2011， 11（11）：761-774.

[9] Loh ML. Recent advances in the pathogenesis and treatment of juvenile myelomonocytie leukaemia[J]. Br J Haematol，2011，152（6）：677-687.

[10] 高海丽，毛彦娜，李彦格，等. 幼年型粒单核细胞白血病临床分析[J]. 中国医学创新，2014，11（8）：135-136.

（收稿日期：2015-01-19）