许宏侠　王晓雪　刘欣欣

[摘要] 目的 探讨重复经颅磁刺激对帕金森病患者运动及非运动症状的影响。 方法 选择帕金森病患者43例为研究对象，其中22例患者予常规药物治疗（对照组），21例患者在药物治疗基础上予重复经颅磁刺激治疗（研究组）。比较两组患者治疗前后运动及非运动指标变化情况。 结果 研究组患者治疗1个疗程后、治疗后1个月、治疗后3个月UPDRS Ⅰ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ及总分均显著下降（P<0.05）。 结论 在抗帕金森药物治疗的基础上加用重复经颅磁刺激治疗帕金森病，能够显著改善患者的运动及非运动功能。

[关键词] 重复经颅磁刺激；帕金森病；运动；非运动

[中图分类号] R742.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0087-03

[Abstract] Objective To discuss effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on movement and non-motor symptoms for Parkinson's disease. Methods A total of 43 cases with Parkinson's disease were selected， among whom， 22 cases of control group were treated by conventional drug therapy， and 21 cases of study group were treated by r-TMS based on conventional drug therapy. Movement and non-motor symptoms before and after treatment of two groups were compared. Results UPDRS Ⅰ， UPDRS Ⅱ， UPDRS Ⅲ and total scores of study group after a course of treatment， one month， three months were lower apparently than control group（P<0.05）. Conclusion Movement and non-motor symptoms can improve apparently with rTMS based on conventional drug therapy for Parkinson's disease.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation； Parkinson's disease； Movement； Non-motor

帕金森病（PD）又名震顫麻痹，是最常见的神经退行性疾病之一。PD神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（DA）减少，DA减少≥70%时产生PD临床表现，而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调[1，2]。经颅磁刺激首次于1985年应用于临床，这种局部磁场脉冲通过头皮以及颅骨，在神经组织产生环形的感应电流，导致神经细胞发生去极化[3，4]。随后重复经颅磁刺激在临床上应用，其被认为是一个无创、有效、安全的治疗方法。本研究选择21例患者在常规药物治疗的基础上给予重复经颅磁刺激，与单纯药物治疗患者的临床疗效进行比较。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年6月～2014年5月在我院治疗的帕金森病患者43例为研究对象。纳入标准：①符合帕金森病诊断标准，起病缓慢，除运动迟缓外，具备静止性震颤、肌强直、姿势步态异常三项中至少一项，左旋多巴治疗有效；②H-Y评分为Ⅰ～Ⅲ级；③配合治疗即随访；④无癫痫病史及脑部手术病史等。排除标准：①关节炎、精神病、慢性疲劳综合征、痴呆、神经肌肉疾病、脑卒中、多发性硬化病及其他病因导致的运动障碍；②合并严重的心肝肾肺部疾病；③影像学检查结果显示纹状体钙化、纹状体腔隙性梗死、脑白质异常、脑积水等；④运动性震颤、不明原因晕厥、发病后智能快速下降的患者。共有43例患者纳入研究，其中21例患者在常规药物治疗基础上予重复经颅磁刺激治疗为研究组，22例患者仅予常规抗帕金森药物治疗为对照组。两组患者一般资料比较见表1。

1.2治疗方法

对照组患者给予常规抗帕金森药物治疗。研究组在此基础上给予重复经颅磁刺激治疗。两组患者对治疗方法均知情同意。两组在入组前均停服抗帕金森药物12 h，然后进行Unified Parkinsons Disease Rating Scale（UPDRS）评分[5]，获得基础运动及非运动试验结果。然后两组均继续服药治疗，研究组在此基础上给予重复经颅磁刺激治疗。重复经颅磁刺激治疗方法：患者坐位，放松，环境安静。调整工作参数，刺激脉冲宽度0.1 ms，带通（1～10）Hz。线圈中心放置在脑电图10～20系统的Cz位置。采用刺激器最大输出量的60%～80%进行刺激，在优势半球的对侧手部记录到最大运动诱发电位，用龙胆紫标记。将线圈红中心位置放在标记处，刺激右侧大脑半球时，线圈A面在上，顺时针电场，刺激左侧大脑半球时，B面在上，逆时针电场。A面及B面各刺激4 min，休息5 min，每天1次，1个疗程10 d。刺激治疗期间继续口服抗帕金森药物治疗。病患抗帕金森药物主要以多巴丝肼片（美多芭，上海罗氏制药有限公司，国药准字H10930198）为主，0.125～0.25 g（3～4）次/d，多联合应用盐酸普拉克索片（森福罗，德国勃林格殷格翰药业有限公司，注册证号H20110069 H20110070）0.125～0.25 mg，3次/d，或吡贝地尔缓释片（泰舒达，法国施维雅药厂，国药准字J20090075）50 mg，（2～3）次/d，部分加用盐酸苯海索片（安坦，天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020224）及其他药物。

1.3 评价方法

分别在治疗前、1个疗程后、治疗1个月后及3个月后再次对患者精神、行为、情绪、日常生活活动、运动功能进行检查。UPDRSⅠ检查患者精神、行为和情绪等，UPDRSⅡ检查患者日常生活活动，UPDRSⅢ检查患者运动功能。每次评价前均停药12 h，在“关”期进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，計量资料采用均数±标准差表示，采用t检验或F检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前后UPDRS评分

研究组治疗后1个疗程、治疗后1个月、治疗后3个月患者UPDRSⅠ、UPDRS Ⅱ、UPDRS Ⅲ及总分均显著下降（P<0.05）。见表2。

2.2不良反应

所有患者在治疗期间均未发现严重的不良事件，无认知功能障碍，无痫性发作，患者心电图、血压、脉搏等检查无异常。研究组有1例患者发生一过性头痛，在刺激强度较高时发生，调整刺激强度后，症状消失。

3讨论

帕金森病（PD）又名震颤麻痹，是最常见的神经退行性疾病之一。流行病学显示，患病率为（15～328）/10万人口，>65岁人群约1%；发病率为（10～21）/10万人口/年。PD病因及发病机制尚未明确，可能与年龄因素、环境因素、遗传因素等有关。PD病理改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失，黑质色素变淡及出现路易小体。PD神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（DA）减少，DA减少≥70%时产生PD临床表现，而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调。

经颅磁刺激技术（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，实际应用中并不局限于头脑的刺激，外周神经肌肉同样可以刺激，因此现在都叫它为“磁刺激”[6，7]。随着技术的发展，具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激（rTMS）出现，并在临床精神病、神经疾病及康复领域获得越来越多的认可。它主要通过不同的频率来达到治疗目的，高频（>1Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1Hz）则是抑制的作用。根据TMS刺激脉冲不同，可以将TMS分为三种刺激模式：单脉冲TMS（sTMS）、双脉冲TMS （pTMS）以及重复性TMS（rTMS）[8，9]。sTMS由手动控制无节律脉冲输出，也可以激发多个刺激，但是刺激间隔较长（例如10 s），多用于常规电生理检查。pTMS以极短的间隔在同一个刺激部位连续给予两个不同强度的刺激，或者在两个不同的部位应用两个刺激仪（又称作double-coil TMS，dTMS），多用于研究神经的易化和抑制作用。重复经颅磁刺激（rTMS）用于治疗主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的[10]。高频率、高强度rTMS，可产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经异常兴奋，低频刺激的作用则相反，通过双调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病。被rTMS 刺激的局部神经通过神经网络之间的联系和互相作用对多部位功能产生影响；对于不同患者的大脑功能状况，需用不同的强度、频率、刺激部位、线圈方向来调整，才能取得良好的治疗效果。

经颅磁刺激技术最初是被用于神经系统疾病的诊断中[11-13]。单脉冲经颅磁刺激已被应用在研究中以获得皮质脊髓束发育、药物反应、运动功能控制、脑部病理生理环路等信息。近年来随着技术的发展，重复磁刺激的出现，其逐渐被用于神经系统疾病的治疗。杨家明等[14]研究重复经颅磁刺激对精神分裂症患者前额叶代谢物质的影响，结果显示10 Hz rTMS可以修复精神分裂症患者受损的左侧前额叶神经元功能。李彩虹等[15]采用心理干预联合重复经颅磁刺激（r-TMS）治疗脑梗死后抑郁患者，结果显示心理干预联合rTMS治疗能有效改善脑梗死后抑郁患者的临床症状，促进其身心康复。在本次研究中治疗1个疗程后，患者运动及非运动功能均有显著改善，与治疗前比较差异显著；治疗后1个月各指标均有所回升，但仍然低于治疗前；治疗后3个月升高水平高于治疗1个疗程结束时，但仍然显著低于治疗前，说明在常规抗帕金森药物治疗的基础上予重复经颅磁刺激，能够显著改善患者的运动及非运动功能，并且这样的治疗效果在治疗结束后相当长时间内仍然有效。

综上所述，在抗帕金森药物治疗的基础上家用重复经颅磁刺激治疗帕金森病，能够显著改善患者的运动及非运动功能，并且无明显不良反应，具有安全、有效的特点。

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（收稿日期：2015-03-03）