章天寿

关键词：名医经验；张杰；温补脾阳；辨证论治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.031

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0107-02

安徽中医药大学张杰教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作40余年，学验俱丰。张师治疗疑难杂症重视“脾阳为本”的学术思想，药物常选用干姜、草果、砂仁、吴茱萸、桂枝、人参等温健脾阳之品，尤喜重用干姜（15～30 g）温而不燥，温中兼能解表。若病在肺，则配生姜、桂枝；病在心，则配人参、桂枝；病在脾胃，则配草果、砂仁等；病在肝，配吴茱萸；若病在肾，配附子、肉桂、淫羊藿。笔者有幸师承学习，受益匪浅。现将张师温补脾阳经验介绍如下。

1 温补脾阳、化痰降气治哮喘

哮喘辨证论治首要辨清虚实。实证者宜分清或痰或火：痰者，化痰降气为主；火者，降心火、清肺金。虚者无外乎肺、脾、肾。方用麻黄汤、小青龙汤、射干麻黄汤等加减。张师认为，脾属土，为万物生长之源，既滋生了正常的生理物质，也滋生了致病的病理物质。脾阳旺盛时，有助于正常的生理物质生成，同时抑制致病的病理物质产生；脾胃一虚，则肺气先绝。故临证应重视脾阳的培护与兼顾，可选用四君子汤加干姜、生姜、砂仁、桂枝等，以培土生金或健脾化痰。

案例1：患者，女，53岁，2009年7月28日初诊。哮喘宿疾，触冒风寒即发，此次发作已半月，叠用激素、抗生素之类均未获效。刻下：喘促胸闷，痰多，痰白清稀，形寒背冷，夜不能寐，口渴，苔白腻，脉滑。此痰邪壅肺，肺失肃降。治当温脾化痰、降气平喘。处方：苦杏仁15 g，浙贝母15 g，桔梗12 g，橘红15 g，姜半夏12 g，射干10 g，炙款冬花15 g，莱菔子15 g，炙麻黄12 g，干姜20 g，砂仁10 g，党参、茯苓各20 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2009年8月5日二诊：药后痰少喘轻。守方加全瓜蒌20 g、麸炒枳壳15 g，继服7剂。

2009年8月13日三诊：哮喘已止，伴乏力神疲。前方去炙麻黄、射干、炙款冬花，加黄芪30 g、焦白术15 g、防风10 g，继服15剂善后。

按：哮喘宿疾，病已入里，痰邪郁结，气逆而喘，故选用射干麻黄汤中射干、炙麻黄、炙款冬花、姜半夏，加苦杏仁、桔梗、浙贝母、莱菔子宣肺平喘以治标。又痰多清稀、形寒背冷，乃脾阳不足之象，故选用四君子汤合二陈汤中党参、茯苓、橘红、姜半夏加干姜、砂仁温脾化痰以治本。二诊时加全瓜蒌、麸炒枳壳宽胸理气。三诊时痰消喘止，虚象已出，故转方配用玉屏风散补益肺气以固表。

2 温补脾阳、理气化瘀治慢性萎缩性胃炎

张师认为，慢性萎缩性胃炎多因脾胃素虚，毒邪乘而袭之，使脾之清阳不升、胃之浊阴不降所致，病久则胃黏膜腺体血运障碍，营养匮乏，使胃黏膜固有腺体萎缩，肠上皮化生及炎性反应，出现瘀阻胃络之证候。并认为脾胃素虚是慢性萎缩胃炎发病与转归的根本内因。若脾胃正气旺盛，则可防御驱除之；反之，毒邪为患，久致毒腐成疡，瘀结成积。因此，张师临证重视脾阳的修复与兼顾。常选用黄芪建中汤加陈皮、厚朴、木香、佛手、干姜等温补脾阳，另用蒲公英、金银花、白花蛇舌草、黄芩、黄连等清热解毒，丹参、赤芍、当归、三棱、莪术、三七等养血化瘀。

案例2：患者，男，48岁，2013年8月9日初诊。胃脘疼痛6年余，屡经中西医治疗，效果不显，近来加重。刻诊：胃脘隐隐作痛，痞满嗳气，得温缓解，伴面色无华，倦怠乏力，舌淡有齿痕，苔白，脉沉缓。胃镜及活检提示：慢性萎缩性胃炎。此中阳式微，气滞瘀阻。治以温补脾胃、理气化瘀。处方：炙黄芪30 g，桂枝15 g，炒白芍20 g，炙甘草8 g，党参15 g，炒苍术、麸炒白术各15 g，高良姜20 g，干姜20 g，草果10 g，木香10 g，砂仁6 g，三棱10 g，三七粉（冲服）6 g，炒黄连6 g。10剂，每日1剂，水煎服。

2013年8月23日二诊。药后诸症皆轻，时有胃脘嘈杂，舌脉同前。守方加吴茱萸3 g，继服20剂。

2013年9月25日三诊：诸恙皆轻，原方继服20剂巩固治疗。

按：慢性萎缩性胃炎临床大多呈现本虚标实、虚实夹杂的病理状态。本案患者病程已久，畏寒、面色无华、倦怠乏力、舌淡有齿痕、苔白、脉沉缓乃脾胃气（阳）亏虚之象；胃脘隐隐作痛、痞满嗳气是肝气犯胃、气滞之象，病久必瘀，则胃黏膜固有腺体萎缩。故选用炙黄芪、桂枝、炒白芍、炙甘草、党参、炒苍术、麸炒白术、高良姜、干姜、草果等温补脾阳、补益中气，木香、砂仁疏肝理气，三棱、三七行气化瘀，炒黄连清热解毒。二诊时，胃脘嘈杂乃肝胃不和之象，故加吴茱萸，合炒黄连以达疏肝和胃之效。

3 温补脾阳、化饮利水治心力衰竭

张师认为，心力衰竭（以下简称“心衰”）多属于心肾阳虚证，痰饮水湿内舍于心，使心脉痹阻而然。其病位在心，但与肺、脾、肝、肾紧密相关。心气不足，心血瘀阻，则诸脏失养；肺气不宣，则呼吸困难、咳喘难卧；肝失疏泄，则见胁下癥块、肌肤黄染；脾失健运，则腹胀纳呆；肾失开阖，则尿少、浮肿。病本虽属心肾阳虚，而“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”（《素问·太阴阳明论篇》）。《景岳全书》云：“脾为土脏灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”张师在温补心肾阳气同时，也重视脾阳的温补与兼护，认为脾位居中焦，通连上下，心肾相交，平衡而安。若病偏心肺，常选用苓桂术甘汤加干姜、红参、黃芪健脾益气、温阳化饮，若病偏肝肾，常选用真武汤加干姜、淫羊藿补益肝肾、温阳利水。

案例3：患者，女，70岁，2010年4月26日初诊。原罹冠心病，心衰。刻下：颜面下肢浮肿，心悸，气短，动则喘甚，夜尿多，舌淡黯水滑，苔薄白，脉微代。乃心肾阳虚，水邪上泛。治宜温补脾阳，化饮利水。方以苓桂术甘汤合真武汤加减：茯苓30 g，桂枝30g，麸炒白术15 g，炙甘草10 g，炮附片15 g，炒白芍15 g，生姜10 g，干姜15 g，红参10 g，黄芪30 g，泽泻15 g，淫羊藿20 g，当归15 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2010年5月12日复诊：颜面及下肢浮肿渐消，心悸、气短为甚，舌脉同前。守方加五味子10 g、麦冬20 g。继服14剂。

按：本案患者颜面浮肿、心悸、气短系心阳不足，饮邪客于心肺；下肢浮肿、夜尿，多乃肾阳亏虚，气化无力。故选苓桂术甘汤合真武汤温补心肾、利水化湿以治本，配用干姜、红参、黄芪温健脾阳、益气强心，淫羊藿温阳补肾，泽泻利水祛湿，当归养血活血。心、脾、肾阳气充，水湿阴霾自散。复诊时加用五味子、麦冬与红参合用组成生脉散以益气生津、复心气，兼防温燥伤津液。

4 小结

中医认为，万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。人之生长壮老，皆由阳气为之主，故“阳强则寿，阳衰则夭”。阳气主要有推动、温煦、防御和固摄等作用。人体精、气、血、津液的生成和运行，以及维持脏腑组织间的生理活动，都要靠阳气。脾为后天之本，气血生化之源，而脾运化水谷精微功能的盛衰主要在于脾阳的强弱。纵观自然界万物的生长，均离不开土壤与阳光，只有土壤肥沃与阳光充足，生物才能生长旺盛，反之则衰。辨证时，张师十分重视脾阳为本的思想，选药组方也避免苦寒之品伤及脾阳。“四季脾旺不受邪”。张师认为，脾阳充盛，外邪不得入侵。若遇易感冒患者，治疗常用玉屏风散合四君子汤加干姜、桂枝等化裁，补益肺气以固表，温补脾阳以实里。脾性属土，为万物生长之源，既滋生了正常的生理物质，也滋生了致病的病理物质。若脾阳旺盛则有助于正常的生理物质生成，同时抑制致病的病理物质产生。脾位居中焦，通连上下。在慢性肺病的缓解期，张师常采用培土生金法。若肝气生发太过，常配培土抑木法；心肾不交者，则效法李东垣《医学发明·两肾有水火之异》三才封髓丹（天门冬、熟地黄、人参、黄柏、砂仁、甘草），根据脾阳虚损程度，伍以干姜、草果等温通脾阳，以交通心肾。

（收稿日期：2014-07-17）

（修回日期：2015-03-17；編辑：梅智胜）