吴华芹 商秀洋 胡元会

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

关键词：祛湿法；中医疗法；冠心病；心绞痛；医案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.035

中图分类号：R259.414.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0116-02

冠心病心绞痛属中医“胸痹”范畴，其病因病机复杂，治法繁多。在其复杂病机和治法领域，瘀血论及活血化瘀疗法一直占有主导地位。然近年来，随着对冠心病危险因素的早期识别，大规模中医证候流行病学调查和名家经验的总结，单纯瘀血论和活血化瘀法已远不能解释临床诸多表现，迫切需要理论的更新。因此，痰瘀论的提出极大弥补了瘀血论的不足，痰瘀同治目前在医学界得到了广泛认可[1]。基于临床经验和流行病学调查，我们认为痰湿和瘀血作为病理产物，其产生与湿邪关系最为密切，因湿生痰，因痰致瘀，是冠心病常见的病理过程，冠心病从湿论治，在痰瘀形成之前，对湿邪进行干预，能起到既病防变的良好效果。笔者现就祛湿法治疗胸痹病案与同道分享。

1 行气除湿法

案例1：患者，女，56岁，退休职员，2008年4月15日初诊。1年前，患者劳累过度后发作胸痛，于当地查冠状动脉CT血管造影术示“前降支中段狭窄约50%～60%”，诊断为冠心病，经药物保守治疗而好转。此后每于快步行走或情绪激动后出现胸痛，休息或含服速效救心丸可缓解。7 d前因生气后出现胸痛，发作时伴有恐惧感，精神焦虑。刻诊：胸痛，胸闷气短，善太息，心悸，口干，心烦，精神不振，白天思睡，乏力，双下肢尤甚，舌淡黯，苔白滑，脉濡缓。中医诊断：胸痹（证属气滞湿阻、心脉不通）。治法：行气除湿。方用加味逍遥散合二陈汤加减：柴胡12 g，赤芍15 g，当归12 g，牡丹皮12 g，瓜蒌30 g，竹茹15 g，法半夏9 g，陈皮12 g，丹参15 g，桔梗15 g，川芎12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服药7剂后，患者胸痛、胸闷明显减轻，仍口干、夜间失眠，上方减柴胡，加郁金12 g、炒酸枣仁30 g。继服7剂后，胸闷、胸痛消失，口干心烦、失眠均减轻。守方继服14剂，胸痛未再发作，病情稳定。

通讯作者：胡元会，E-mail：huiyuhui55@sohu.com

2 清热利湿法

案例2：患者，男，46岁，干部，2008年8月14日初诊。3个月前，因饮酒后突发胸闷、憋气、心悸不宁，伴心前区疼痛、汗出，服消心痛可缓解，在外院行冠脉造影，诊断为“冠心病”。经口服药物保守治疗，胸痛时有发作。既往有高血压、高血脂病史，平日嗜好烟酒。刻诊：阵发心前区疼痛，胸闷憋气，口黏口苦，肢体沉重，头昏沉，夜寐多梦，纳呆，大便黏滞不爽，小便混浊，舌质红，苔黄腻，脉弦细数。中医诊断：胸痹（证属湿热闭阻、心脉不通）。治法：清热利湿。方用甘露消毒丹化裁：豆蔻、滑石（包）各15 g，茵陈、石菖蒲各15 g，藿香、连翘、薄荷各15 g，浙贝母15 g，竹茹15 g，法半夏9 g，黄芩6 g，通草6 g。每日1剂，水煎，分2次服。服7剂后，患者胸闷胸痛明显减轻。守方继服7剂后，诸症消失，偶有胸闷，上方加陈皮12 g、枳壳15 g以增强理气之力。继服14剂后，患者心前区疼痛未发，病情好转。

3 温阳化湿法

案例3：患者，男，75岁，退休工人，2009年11月30日初诊。主诉：反复胸痛20余年，加重3 d。2007年曾于某院行前降支、回旋支各植入支架1枚，术后胸闷胸痛时有发作。3 d前因天气寒冷、胸闷胸痛加重来诊。刻下：胸痛及背，遇寒尤甚，得热则缓，胸部痞闷，纳呆，口干不欲饮，面色?白，周身困重，腰背酸楚沉重，大便溏泄、每日2～3次，小便清长，舌淡胖、有齿痕，苔白滑腻，脉沉迟、尺弱。中医诊断：胸痹（证属寒湿阻滞、心阳不振）。治法：散寒化湿、宣痹通阳。方用薏苡附子散加减：制附片（先煎）9 g，薏苡仁30 g，细辛3 g，淫羊藿20 g，桂枝6 g，厚朴12 g，干姜6 g，草豆蔻12 g，苍术12 g，陈皮12 g，麸炒白术15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，木香6 g，陈皮12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服药7剂后，胸闷胸痛明顯减轻。上方加鸡血藤30 g、川芎15 g以增加活血通络之功。继服7剂后，诸症消失，守方继服14剂，以巩固疗效。

4 燥湿运脾法

案例4：患者，女，45岁，售货员，2010年3月21初诊。胸闷胸痛反复1年。既往有冠心病史、植物神经功能紊乱5年。诊见：时有胸痛，胃脘痞闷不适，食后胀满，口淡无味，呃逆时作，大便滞而不爽，小便调，平日困倦易疲劳，舌淡，苔白厚腻，脉濡滑。中医诊断：胸痹（证属湿浊困脾）。治以燥湿运脾。方用二陈平胃散加减：姜半夏9 g，陈皮12 g，厚朴15 g，苍术30 g，佩兰15 g，藿香15 g，砂仁6 g，茯苓20 g，泽泻20 g，紫苏梗15 g，草果15 g，枇杷叶12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服7剂后，患者胸闷胸痛、呃逆明显减轻，仍口黏口苦。守方去紫苏梗，加黄芩12 g、黄连6 g。继服14剂后，诸症消失，上方减草果，继服14剂巩固疗效。随访3个月病情稳定。

5 活血利湿法

案例5：患者，女，65岁，退休干部，2010年9月8日初诊。主诉：胸骨后疼痛2年，加重1个月。2年前，患者劳累过度出现胸骨后疼痛，于当地医院做心电图检查，诊断为“冠心病”，此后每于劳累后发作胸痛。诊见：胸部刺痛，胸闷如堵，心悸气短，头昏蒙，肢体沉重，脘闷纳呆，大便黏滞不爽，舌紫黯、边有瘀斑，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：胸痹（证属湿瘀互结）。治法：活血利湿。方用三仁汤合血府逐瘀汤加减：黄连6 g，法半夏9 g，豆蔻15 g，炒苦杏仁9 g，黄芩12 g，厚朴15 g，通草6 g，桃仁12 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍15 g，红花12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服药7剂后，诸症大减，但觉头目不清，守方加蔓荆子12 g，继服7剂后，诸症明显减轻，大便黏滞不爽，上方加败酱草15 g、枳实15 g、大黄（后下）3 g。继服7剂后，诸症消失，守方继服14剂巩固疗效。随访3个月病情稳定。

6 育阴逐湿法

案例6：患者，男，76岁，退休干部，2010年11月20日初诊。患者20年前出现胸闷胸痛，2006年于当地医院行冠脉造影加支架植入术，于前降支、回旋支、右冠各植入支架1枚，术后病情平稳，平时规律服药。半月前因天气寒冷，胸闷胸痛加重。既往有高血压、糖尿病病史。诊见：时有心前区隐痛，伴心悸、头晕，气短、神疲乏力，口干不欲饮，五心烦热，肢体困重，口苦而腻，寐差，盗汗，小便淋涩灼痛，舌红，苔黄腻，脉细数。中医诊断：胸痹（证属心阴亏虚、湿热内停）。治法：育阴逐湿。方用猪苓汤合竹叶石膏汤加减：猪苓15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，滑石（包）20 g，炙甘草6 g，生地黄20 g，玉竹15 g，白茅根15 g，芦根15 g，白扁豆15 g，炒苦杏仁9 g，薏苡仁15 g，藿香12 g，佩兰12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服药7剂后，诸症减轻，但仍觉心中烦热，守方加黄连6 g、麦冬12 g，继服7剂后，诸症基本消失，上方繼服14剂以巩固疗效。

7 健脾利湿胸法

案例7：患者，男，60岁，退休干部，2012年6月15日初诊。患者1年前出现胸闷胸痛，2011年于外院行冠脉造影示“冠心病，三支病变”，行冠脉搭桥术后，病情平稳，规律服药。半月前因过于劳累，胸闷加重。既往有高血压、糖尿病病史。诊见：胸脘发闷，气短乏力，头晕，纳呆，食不知味，眠差，精神不振，面色无华，大便排出无力，小便正常，舌体胖大、有齿痕，苔白腻，脉濡滑。中医诊断：胸痹（证属脾胃气虚、中焦痰湿阻滞）。治法：益气健脾、化痰祛湿。方用六君子汤合瓜蒌薤白半夏汤：党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓30 g，陈皮12 g，法半夏9 g，全瓜蒌20 g，薤白15 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，丹参20 g，当归12 g。每日1剂，水煎，分2次服。服7剂后，胸闷气短乏力减轻，但觉眠差，守方加煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30 g，炒酸枣仁30 g。继服7剂后，诸症基本消失，上方继服14剂以巩固疗效。

8 小结

上述验案表明，辨证运用祛湿法治疗胸痹心痛可获得满意临床效果。但应注意以下几点：①重视给邪出路，因势利导。湿邪在上焦者宜加宣肺发汗之品，如炒苦杏仁、藿香、羌活等；湿邪在中焦者加化湿或燥湿之品，如豆蔻、苍术、厚朴、法半夏、瓜蒌、薤白等；湿在下焦者加茯苓、泽泻、滑石、芦根等利水渗湿之品。②顾护肺、脾、肾三脏，尤重脾胃。湿邪困脾者加运脾、醒脾之品，如佩兰、藿香、草果、砂仁等，振奋脾胃运化功能；脾虚生湿者加健脾之品，如党参、白术、茯苓、薏苡仁、白扁豆等，增强脾胃运化功能。③重视气机调畅。湿为阴邪，易阻气机，祛湿同时应适当加理气药，如陈皮、佛手、砂仁等。④祛湿药多选用平和之品，不可过于苦寒、温燥、分利，以免伤及阴阳之气。

参考文献：

[1] 沈绍功.胸痹心痛诊治新识[J].中国中医药信息杂志，2001，8（5）：11-12.

（收稿日期：2014-05-01）

（修回日期：2014-06-20；编辑：梅智胜）