杨振威

北京市朝阳区孙河社区卫生服务中心，北京 100103

关键词：名医经验；高利；病毒性脑炎

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.036

中图分类号：R259.123.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0118-02

病毒性脑炎是脑实质感染病毒所致，发病较急，病情较重，临床以高热、抽风、昏迷为主症，若得不到及时有效的治疗，会引起神经功能缺损，严重者会导致死亡。因其致病病毒种类繁多，西医目前尚无特效抗病毒药治疗，主要以对症及综合治疗为主。高利教授是首都医科大学宣武医院神经内科主任医师、第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中西医结合学会神经内科专业委员会副主任委员、北京市中西医结合学会神经内科专业委员会主任委员，从事中西医结合脑病临床及科研工作40余年。高老总结前人经验，运用中医辨证治疗病毒性脑炎，取得良效。笔者有幸待诊于侧，兹总结其经验，以飨同道。

1 病因病机

高老认为，病毒性脑炎属中医“暑温”“湿温”“瘟疫”“疫痉”范畴，以卫气营血辨证为主。疾病初期，与时令感冒相似，多为火、热之邪为病，临床症状为发热、恶寒、头痛、无汗等，疾病传变迅速，若不缓解，由卫分传入气分，气分证多见高热、汗出、口渴等症状，进一步发展，可见卫气同病、热炽气分等证候，若疾病深入，热入营血，可见气营两燔和热淫营血的证候，属重症、急症、危症，临床可见神昏、发热、出血、发斑等。

病毒性脑炎可见于各年龄阶段，热邪遍发于全身，邪气易于影响整个机体，变证多端。临床以“气营同病”“痰热蒙蔽心包”为重，热毒伤阴贯穿整个发病过程。

2 治疗

2.1 辨证用药

高老认为，病毒性脑炎主要证候为风热证、火热证、湿热证、瘀热证、燥结证、风动证、气虚证、阴虚证，需辨证用药。祛风常用防风、金银花、大青叶、荆芥、连翘等；清热常用羚羊角粉、熊胆粉、大黄、黄芩、黄连、黄柏等；清热利湿常用土茯苓、半枝莲、鱼腥草、藿香、佩兰、陈皮等；化瘀清热常用三七、赤芍、鸡血藤、牡丹皮、地骨皮、银柴胡、水蛭等；通腑存阴常用大黄、枳实、芒硝、厚朴、生地黄、何首乌等；熄风止痉常用羚羊角、全蝎、蜈蚣、石决明、钩藤、生龙骨、生牡蛎等；补气常用黄芪、太子参、西洋参、白术、山药等；补阴常用熟地黄、生地黄、黄精、玉竹、天冬、麦冬等。

2.2 灵活运用清热法

高老认为，毒热是病毒性脑炎的主要病机，只要有热证存在，清热法就要贯穿治疗过程。临床配以解毒药达到清热解毒，驱邪外出的目的，减少毒热的危害；配以活络药，可以清除经络中的伏热、瘀滞，使经络畅通调达；配以养阴药，育阴祛邪，使津液充沛。若营热伤阴，可用玄参、羚羊角、连翘、竹叶等药，达到宣畅气机、透热转气的目的。急性期患者多神志昏迷、喉中痰鸣漉漉有声，多配合开窍药，如安宫牛黄丸，以清热化痰、开窍醒神；配以熄风止痉药，用于急性期或后遗症期见肢体抽搐者。

2.3 善用生石膏

张锡纯谓石膏“凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹”[1]。石膏直入胃经，使其敷布于十二经，清诸经之火。高老认为，头痛剧烈者可重用。

2.4 重视大便

发病过程中，高老尤其重视大便情况，予攻下法和清热养阴法合用或交替使用，消除积滞、毒热，防止毒素蕴结及炎性反应进一步加重损伤神经。攻下可用大黄、玄明粉、代赭石或承气类灌肠；养阴清热可用生地黄、玄参、知母、黄柏、麦冬等。

3 典型病例

患者，男，25岁，于2013年2月19日初诊。患者1个月前因受凉出现头痛、发热，当地就诊。查体：体温39 ℃，血象：WBC 15 300/mm3，N 66.5%；咽拭子：葡萄球菌大量生长，支原体（±）。当地医院予头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星联合抗炎治疗3 d，头痛、发热不缓解。腰穿压力300 mm H2O，细胞数7×106/L，诊为病毒性脑炎。经治疗热退出院。次日到首都医科大学宣武医院门诊进一步求治。诉头痛明显，以头顶部及双颞部为重，胀痛，手脚心发热，易汗出，口干，纳可，眠欠安，大便略干，两日一行。舌红，苔黄，中前部少苔，脉细滑。中医诊断：头痛（证属外感疫毒、邪热内蕴）；西医诊断：病毒性脑炎。治法：清热解表、凉血解毒。处方：金银花12 g，连翘15 g，葛根12 g，黄芩9 g，牡丹皮10 g，紫草9 g，炙甘草9 g，麦冬10 g，酒大黄3 g，生石膏（先煎）18 g，半枝莲10 g，首乌藤15 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次温服。

2月26日二诊，诉头痛明显缓解，偶发，刺痛，纳可，眠安，二便调。舌红，苔黄、少津，脉细滑。处方：葛根15 g，羚羊角粉（分冲）0.3 g，生石膏（先煎）15 g，决明子15 g，穿山甲5 g，皂角刺3 g，路路通15 g，天冬15 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，黄芩9 g，牡蛎（先煎）30 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次温服。

3月25日三诊，诉近4周头痛未再发作，无特殊不适。舌红，苔黄、少津，脉细滑。处方：羚羊角粉（分冲）0.3 g，钩藤（后下）10 g，土茯苓10 g，半枝莲10 g，天冬12 g，牡丹皮10 g，赤芍12 g，黄芪10 g，何首乌15 g，生地黄10 g，木香6 g，丝瓜络15 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次温服。

4 小结

病毒性脑炎一年四季均可发病，是一种由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现[2]。高老认为，现代人因饮食习惯改变，代谢性疾病增多，体质易夹湿夹痰，治疗病毒性脑炎要注意痰、热、瘀等病理产物。发病早期邪犯肺胃，肺失宣肃，胃失升降，治以解表清热，佐以祛湿化浊，予银翘散合藿香正气散加减；病邪传变，气营同病，予以清营透热，配以豁痰化湿，方用王氏连朴饮合菖蒲郁金汤加减化裁，配以静滴醒脑静、清开灵注射液，口服紫雪散清热解毒镇痉，以及西医预防感染、营养支持等对症治疗。王氏连朴饮苦辛并进，分解中焦湿热、调整脾胃功能，菖蒲郁金汤化痰开窍，清热利湿。二方合用，可使湿、热、痰得以清解，加用土茯苓、半枝莲、茵陈等加强祛湿化浊，同时阴液或多或少受损，须加养阴之品，存得一分津液，便有一分生机。病情进一步发展，热盛动血，痰浊热毒阻滞，气血怫郁，易形成瘀血，痰瘀互结则热更难解，加重神志异常症状，方用清瘟败毒饮，酌加穿山甲、丹参、桃仁、赤芍等活血化瘀，并配以通腑泄热之大黄、枳实、芒硝等急下存阴，导邪外出，已病防变，配以安宫牛黄丸解热豁痰、镇静开窍。后期湿热渐退，气血阴液耗伤明显，清热利湿药应减量，增加益气养阴生津、活血通络之品，如生脉饮、黄芪、山药、生地黄、何首乌、黄精、天冬、麦冬、赤芍、牡丹皮、丝瓜络等。

参考文献：

[1] 张锡纯.医学衷中参西录（上册）[M].石家庄：河北科学技术出版社， 1990：7.

[2] 賈建平，陈生弟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：237.

（收稿日期：2015-01-27）

（修回日期：2015-02-12；编辑：华强）