江 颖 李登旺

（中国人民大学农业与农村发展学院 北京 100872）

新农合道德风险问题研究

江 颖 李登旺

（中国人民大学农业与农村发展学院 北京 100872）

新农合参与主体分为需求方、供给方和监督方，三方在参与新农合的过程中均存在不同形式的道德风险，出现了各种套用、骗取、不合理利用基金的行为，建议可通过整合城乡医保制度、建立第三方付费机制、实行科学监管、依法行政等途径规避道德风险，防范基金风险。

新型农村合作医疗；参与主体；道德风险

新型农村合作医疗制度是我国农村医疗保障制度的主体。自2003年试点以来，在全国范围内不断推广，筹资和保障水平不断提高，农户参合率逐年提高。截至2013年底，新农合参保人数已逾8.02亿，参合率达98.7%，当年筹资总额达到2972.5亿元，人均筹资370.6元，当年基金支出2909.2亿元。

但是，新农合在给参合农民带来实惠的同时，也暴露出不少道德风险问题。基金的不合理利用不仅违背了新农合制度“惠民”的实施目标，也对于该制度的健康可持续发展提出了巨大的考验。这些违规行为出现的原因是什么？如何减小实施过程中的道德风险？这是本文将要分析的内容。

1 基本概念界定：参与主体和道德风险

新农合的参与主体分为三类：供给方、需求方和监督方。农村居民作为被保险人，是医疗服务的需求方；“三位一体”（乡村医生队伍、传统合作医疗制度的县、乡、村三级卫生网和合作医疗体制）的医疗卫生服务体系，是医疗服务的供给方；负责新农合医疗资金管理和赔付的机构（卫生部门），是监督方（如图）。

在保险领域，道德风险作为市场失灵的一种形式，是指在某种保险机制下，由于委托人和代理人之间的信息不对称，致使代理人为了自身利益最大化而做出的损害委托人利益的行为。新农合制度中的道德风险是指该制度的参与主体出于私人经济利益的驱使，利用自身的信息优势，违反诚信准则或借助不正当手段谋取自身利益，导致新农合医疗保险费用不合理增长和骗取保费等机会主义行为。新农合实施过程中，三个参与主体均有出现道德风险的可能性。

图 新农合主要参与主体

2 存在的道德风险及原因

2.1 需求方道德风险表现形式及原因分析

据调查，需求方在参保和就医时存在的道德风险往往表现为重复参保、重复报销、小病当大病、无病当有病、他病当己病、范围外改范围内、非定点改定点、医患合谋骗取新农合资金等。

从主观行为来看，主要是医疗需方强烈的补偿心理和非理性的获利心理引起的。很多参合农民认为“如果不看病个人出资的那部分就会浪费掉了”，为了获得额外利益，佯装患病骗拿医保药品。有的农户尤其是贫困家庭一旦得了大病，抛除正常报销部分，剩余部分依然无力偿付。因此，在新农合与医疗救助制度没有实现有效衔接的情况下，很多参合农户为了报销更多的医疗费用，不惜造假或与医院合谋套取基金。此外，由于宣传不足等原因，部分农户对于新农合的整体设计和自身在新农合中的角色定位并没有准确的理解。这样的理解偏误导致其在不明所以的情况下将医疗本交给医疗服务的供给方（如乡村医生），供给方借助于医疗本虚假造账，骗取新农合基金。

从制度设计来看，一方面，城乡之间医疗制度管理分散衔接不畅，使得投保人重复参保成为可能。涉及重复投保的主要人群是农村户籍的大学生、农民工、失地农民等。以农民工为例，2009年中共中央国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出要以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，妥善解决农民工基本医疗保险问题；意见表明，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。但是新农合与城镇职工基本医疗保险由不同的职能部门经办，管理体制分散，部门之间缺乏信息共享机制，很难有效识别参保人是否重复参保。另一方面，农户不合规的行为也与新农合大病统筹为主、以家庭为单位投保的制度设计有关。

2.2 供给方道德风险表现形式及原因分析

与城镇居民相比，很多参合农民由于就医环境和医学常识所限，医患信息尤为不对称，新农合定点医疗机构处于医疗信息垄断地位。相当一部分医院在诊治病人时并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，道德风险主要表现为诱导参合患者“小病大治”、过度医疗、伪造病历骗保、与患者合谋套取新农合资金等。既增加了患者的负担，也使得新型农村合作医疗没有真正发挥作用。

医疗供方的道德风险与“第三方后付制”的支付方式有关。在按服务项目付费的情况下，供方所面临的是软预算约束，没有足够有效的激励和约束机制来限制服务数量或者控制成本。为了自身利益最大化，医生可能不会去考虑医疗费用，再加上医疗市场上的信息不对称，供方提供过度医疗服务的潜在可能性凸显。此外，新农合医疗服务市场缺乏有效的竞争退出机制、对于医疗机构不合规的行为惩罚不足等因素也促使医疗服务提供方“恃位而居”，利用难以监管的灰色地带谋求自身利益。

2.3 监管方道德风险表现形式及原因分析

新农合监管方的道德风险有两种，其一是地方政府的道德风险，其二是新农合经办机构的道德风险。在新农合实施过程中，中央政府和地方政府属于委托-代理关系。地方政府作为理性的经济主体，在信息不对称的情况下，可能会做出损害委托人的行为，具体表现为虚报参合人数、套取新农合配套补助资金以及挤占挪用新农合基金等。新农合经办机构的工作人员有可能利用职务上的便利，与患者或医生合谋骗取新农合基金。新农合的经办机构多数既是新农合的经办方又是监管方（如农合办）。因此，监管方对经办机构的监管，实际上是内部监管，从有效理性的角度来看，经办机构自我监督难以起到良好的作用。

此外，监管方监管缺位也与工作压力大和缺乏相应激励有关。例如M镇乡镇卫生院只有一名员工负责新农合医疗费用报销明细审核，每月该员工需要在两天之内审核完全镇将近30个村报送的资料，这很难保证每笔花费都得到了有效审核。且目前针对工作人员提高监管力度确保监管质量的激励政策措施并不多。

3 规避道德风险的建议

3.1 理顺医保管理体系，实现城乡整合

将城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度纳入同一制度体系中进行统一管理，避免制度的多元分割和管理的碎片化；同时在筹资水平、费用控制等方面进行综合设计，减小重复投保现象发生的可能性。从目前已开展城乡整合的地区实践看，新农合整合到人社部门居多，可充分利用人社部门业已成熟的医保运行管理机制和信息资源，投入少、成本低。

3.2 建立第三方付费机制

切断医疗卫生部门与基金的直接联系，实现统筹基金封闭运行，改变卫生部门“既当会计又当出纳”角色错位的现状。逐步改革付费方式，从制度层面减少资金被不当使用的可能。可借鉴的付费方式有按病种付费、按服务单元付费、“人头”定额包干和总额预算制等。要把临床路径与支付制度改革结合起来，做好费用测算等基础性工作，确保支付制度改革与取消以药补医同步进行。

3.3 加强宣传和培训，净化新农合文化土壤

加强对参合农民的教育，引导其树立正确的医疗消费观。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识。许多农民并不真正了解新农合的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，认为“钱是被政府骗走了，把自己的保险金拿去补偿别人了”。此外，也要加大法制教育和医德医风教育，以职业道德教育促使医生牢固树立高尚的医德风范。

3.4 监管方式更加信息化和精细化

继续加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监管，将监管工作落实到基层经办机构、基层医疗卫生机构。通过信息化精细化管理，减轻监管人员的工作压力，提高工作效率的同时确保工作质量。必要时将监督人员的工作绩效与待遇挂钩，制定激励措施。建立新农合定点医疗机构的有效进出机制，取消出现不合规行为的医疗机构的定点合作资质。继续坚持新农合基金支出的县、乡、村三级公示制度，畅通群众的信访和举报渠道，及时处理群众反映的问题。发挥第三方监管力量的作用，进一步研究多方监管模式。

3.5 依法行政

对于已经查处的套取新农合基金等行为，按照相关法律，严肃处理。要发挥处理和通报典型案例的警示和震慑作用，杜绝违法违规行为。按照全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，对于骗取医疗保险金或其他社会保障待遇的，属于刑法规定的诈骗公私财物的行为。各级地方政府也可结合当地情况，出台新农合相关的行政条例，规范新农合制度中基金筹集、组织管理、基金管理、参与主体的权利与义务、违规惩罚和制裁等方面的内容。

[1]杜长宇.新农合对乡村医生的影响与乡村医生激励机制构建研究[J].兰州学刊,2010（6）.

[2]高向华.论新型农村合作医疗制度的道德风险与对策[J].中国农村卫生事业管理,2007（5）.

[3]李中义，刘淑贤.新型农村合作医疗中的道德风险分析及控制[J].经济经纬,2010（5）.

[4]李国芳，王前强.新农合基金流失的道德风险与防范对策[J].卫生软科学,2011（4）.

[5]刘问.新型农村合作医疗运行中存在的道德风险及对策研究[D].重庆医科大学,2009.

[6]唐艳.欠发达地区新型农村合作医疗中道德风险问题及对策研究[D].武汉科技大学,2012.

[7]张研，陈迎春.浅谈新农合制度下乡镇卫生院道德风险行为的监管[J].医学与社会,2010（8）.

[8]中华人民共和国卫生与计划生育委员会.2012年中国卫生统计提要[R].2012年6月.

[9]刘文.新型农村合作医疗运行中存在的道德风险及对策研究[D].重庆医科大学,2009.

观点争鸣

编者按：

目前各方都主张有序就医，但是如何实现争议很大。有人认为无序就医的原因之一在于参保患者没有去定点的基层医院就医，看病难正是无序就医的表象，应该加强定点管理；也有人认为患者有就医的自由选择权，“用脚投票”有利于医院在竞争中改善服务，应该放开定点，引入竞争。那么个人就医是否需要定点？定点管理是否师出有名、于法有据？如何实现有序就医？本期特邀社保领域专家和医保一线经办人员从多角度阐述自己观点。

Analysis on the Moral Hazards during the Process of Implementing New Rural Co-operative Medical System

Jiang Ying, Li Dengwang (School of Agricultural Economics and Rural Development, Renmin University of China, Beijing, 100872)

During the process of implementing New Rural Co-operative Medical System, a variety of fraud behaviors have taken place.The demand side, the supply side and the supervision institutions form the participants of the New Rural Co-operative Medical System, which have all involved in different kinds of moral risk.To avoid moral and fund risk, the integrating of urban and rural medical insurance system, the establishing of third party payment methods, the implementing of scientific supervision, and law-based administration, are suggested to promote an orderly development of the New Rural Co-operative Medical System.

the New Rural Co-operative Medical System, participants, moral hazards

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-18-X

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.5

2014-11-25

江颖,中国人民大学农业与农村发展学院硕士研究生，主要研究方向：农业经济管理、农村社会保障。