文/栗燕杰

有序就医不宜通过强制实现

文/栗燕杰

栗燕杰中国社会科学院法学研究所助理研究员

如何实现有序就医，一种观点认为：可出台政策要求参保对象必须去符合要求的定点医院就医，才能享受基本医疗保险待遇，尤其是对异地就医、到三级甲等医院就医予以严格限制。这种观点能否实现预期效果姑且不论，其合法性问题，应当予以讨论。

“服务协议”下定点医院的法律关系剖析。从表面上看，《社会保险法》实施后，医保部门与定点医院通过签订服务协议来确定权利义务（参见《社会保险法》第31条、第87条）。但事实上，目前定点医院的确定和管理带有浓厚的行政管理色彩，双方平等自由协商的契约色彩非常单薄。这既表现在服务协议的内容主要由行政机关来确定，也表现在法律规定解除服务协议的主体为社会保险行政部门（参见《社会保险法》第87条）。从德国等域外经验看，在自治模式下医疗保险经办机构、医疗服务机构双向自由选择，自主签订协议，才构成真正的合同式的协议模式。从自上而下的定点到自主自治的协议，我国仍有很长一段路要走。

是否指定医院关系到参保人的就医选择权。相比过去指定医院就诊的做法，定点医疗机构的模式增加了民众就医的选择权，今后参保人的选择空间还应继续扩大。比如，德国、比利时、荷兰、瑞士等国家的医疗保险制度不仅承认参保人选择医院或医生的权利，乃至承认选择、变更医疗保险机构、医疗保险基金的权利。

强行、过度限制医疗机构的选择可能导致不利后果。简单粗暴的禁止规定既存在合法性问题，实施效果也可能南辕北辙。一是监管失灵，甚至导致医疗保险制度吸引力下降。依靠简单粗暴的行政强制，并不能实现有序就医。参保人选择医疗机构的权利受到不合理的限制，将使得试图突破该规则的行为大幅上升，并导致参保意愿下降。二是一些较低层级医疗机构不负责任的乱开药、动辄大处方等不当医疗行为加剧了患者的趋高性选择。三是带来不公平。有必要清醒意识到，强制限定医疗机构只能规范那些相对弱势的参保人，尤其是给在外地长期居住的患者带来诸多不便，而有关系、有门路的参保人仍可绕过另寻他路，必将放大而非缩小不公平。

有序就医与患者的自主选择权并不矛盾。患者选择更高级别、更好声誉的医疗机构，在很大程度上是理性思考、选择的结果。如古老寓言所云：北风和太阳比赛谁能让路人脱掉外套，北风猛吹试图直接吹落外套，路人却将衣服裹得越来越紧，而阳光普照带来温暖，路人自然脱下外套。

有序就医的实现主要靠制度机制创新。在法律层面而言，应当是法律、政策积极加以引导，完善首诊与转诊机制尤其双向转诊机制，合理规范并明确各级各类医疗机构的功能定位，提升社区卫生服务对普通患者的吸引力，设置三级医院与较低层级医院的医联体乃至并购等等，让民众本着就近、就便的原则自愿选择基层医疗服务机构，这些才是政策设计所应考虑的重点。