刘 青

（英大泰和人寿保险股份有限公司 北京 100005）

德国商业健康保险及经验借鉴

刘 青

（英大泰和人寿保险股份有限公司 北京 100005）

德国是世界上商业健康保险较为发达的国家，本文分别从市场概况、市场主体、监管和行业自治等方面对该国的商业健康保险市场进行梳理，以此为基础挖掘其对我国健康保险的借鉴意义。

商业健康保险；法定医疗保险；老龄化

德国商业健康保险是法定医疗保险之外的一个具有独立和完全等特点的保险制度。一部分德国人是商业健康保险的独立投保人，另一部分既是法定医疗保险的投保人，也是商业健康保险的自愿投保人，商业保险与社会保险互为补充。“双元并立，结构互容”的特点使德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。

1 商业健康保险概况

1.1 参保人群

2009年开始，所有德国人必须参加医疗保险，目前法定医疗保险覆盖人口约90%，综合商业医疗保险（Comprehensive Health Insurance）覆盖人口约10%，主要包括以下人员：一是高收入的雇员。法律规定，收入超过一定额度（2014年要求税前年收入高于53,550欧元或税前月收入高于4,463欧元）的雇员可以选择参加商业健康保险，保费由雇员和雇主各支付一半。二是政府雇员。原则上政府雇员均参加商业健康保险，财政承担50%-70%的保费，余下部分由个人承担。三是自由职业者。除艺术家和农民必须参加法定医疗保险外，所有的自由职业者都选择加入商业健康保险。

法定医疗保险的参保人员可以投保补充医疗保险。德国约26%的人既参加了法定医疗保险，又投保了补充医疗保险。目前，商业健康保险的总参保人数超过3,800万人。

1.2 市场规模和业务类别

2012年，商业健康保险保费收入为356.28亿欧元，同比增长2.77%，占德国保险业保费收入的19.62%，占欧盟商业健康保险收入的31.53%。

德国商业健康保险可分为综合医疗保险、补充医疗保险和长期护理保险三大类：

一是综合医疗保险。这是法定医疗保险的替代型产品，保障内容涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险，但参保客户享有更好的医疗服务，如可自行选择医院、提供牙科保障等。2012年，综合医疗保险保费收入258.63亿欧元，占健康保险总保费收入的72.59%。

二是补充医疗保险。主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务，既有终生保障产品，也有短期保障产品，能提供单间病床、镶牙、心理疾病的治疗等。从险种来看，可分为疾病津贴保险、住院津贴保险、法定医疗保险的补充险、护理保险的补充险等。2012年，补充医疗保险保费收入77.54亿欧元，占健康保险总保费收入的21.76%。

三是商业护理保险。1995年起实施的护理保险制度采取“护理保险遵从医疗保险”原则，凡参加综合商业医疗保险的须同时参加商业护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险，还可能包含支付更高比例或全部的私人护理院费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。2012年，商业护理保险保费收入20.11亿欧元，占健康保险总保费收入的5.64%（见表）。

1.3 赔付支出

2012年，德国商业健康保险赔付支出232.87亿欧元，同比增长2.25%，其中，综合医疗保险和补充医疗保险的赔付支出225.08亿欧元，长期护理保险的赔付支出7.79亿欧元。

如果被保险人在一年保险期间内没有报销医疗费用，保险公司会返还一部分所缴纳的保费给投保人。各保险公司的返还标准不同，比如安联健康险公司会将保费的15%返还给投保人。2012年，保险公司退还投保人的健康险保费为49.45亿元。

表 2012年德国健康保险保费规模及构成（单位：亿欧元）

2 商业健康保险的市场主体

2.1 商业保险公司

目前该国共有48家保险公司经营商业健康保险业务，其中股份制保险公司25家，相互保险公司23家，2012年，股份制保险公司市场份额占比57.2%，相互保险公司市场份额占比42.8%。由于相互保险公司受限于资本市场灵活筹资等影响，公司数量和所占市场份额日趋缩小，数量从1960年90家下降至2012年的23家，市场份额从66.3%下降至42.8%，而股份制保险公司的公司数量和市场份额呈上升趋势，近年来保持相对稳定态势。

德国较大的商业健康险公司包括DKV、Debeka、Alltanz、Signal、Central公司。其中，最大的DKV公司参保人数400多万人，市场份额约15%。最大的10家保险公司年收入超过10亿欧元，市场份额超过70%。

2.2 保费测算

2.2.1 保费与风险对价的原则。商业健康保险保费的测算是根据缴费与个人风险（诸如年龄、性别、健康状况、退保可能性、医疗费用上涨等因素，在疾病津贴保险中还要考虑到职业因素）及保障水平相对应的原则开展。法定险的保费与个人收入挂钩，即按收入的百分比征收保费，与个人身体状况和年龄无关。商业健康保险权利与义务对等，缴一人，保一人，不像法定医疗保险可以联保家属。因此，商业健康保险对单身青年和没有孩子的夫妇最有吸引力。

2.2.2 老年疾病风险储备金。保险公司实行固定费率，规定投保人在各个年龄段缴纳的保险费保持不变，为解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题，德国法律规定，商业健康保险的投保人在年轻时必须缴纳老年疾病风险储备金，约占保费的10%。

2.2.3 保证续保。为保护客户利益，商业健康险产品保证续保，即保险公司一旦承保，就不得解约，解约权属于投保人，投保人可以自由退保或在同一公司转换其他保单。在2009年1月前，如果投保人退保，他所缴纳的老年疾病风险储备金不能转到新的保险公司，后来发现这影响了市场竞争和客户转保。目前客户转保后，连同老年疾病风险储备金一并转到新的保险公司。

2.3 开拓“第二健康市场”

面对迅速增长的健康服务产业，德国商业健康险公司提出了“第二健康市场”的概念，其中预防性医疗服务是第二市场的重要组成部分，包括预防性健康检查、运动与旅行健康以及预防服务等。MedWell公司专门致力于发展预防性健康保险产品，推出的OPIMED产品是第一个商业健康保险服务产品，提供了病人与医生之间对健康预防的新型平台，通过MedWell诊所医生提供的网络化服务，满足了病人对个人健康服务的需求。

2.4 健康险与健康服务相结合

商业健康险公司有必要向整个健康服务业延伸和拓展，以严格防范医疗风险。德国的监管制度允许商业健康险公司经营医疗服务机构和健康管理公司。以DKV公司为例，2001年该公司提出“关注健康”的经营理念，为实现“健康保障、健康服务和医疗护理服务三者相互促进”战略目标，大量投资健康服务产业链，包括投资连锁综合门诊和牙科诊所、护理和养老机构、健康管理机构，参股医院集团等。

2.5 投资运作

由于德国商业健康保险有规模较大的老年疾病风险储备金，为实现该项资金的保值增值，须对资金进行投资运营。2013年，商业健康险公司投资金额2,188亿欧元，投资收益较为稳健，收益率4%。其中债券投资2012亿欧元，占比91.96%；股票投资49亿欧元，占比2.24%；不动产投资55亿欧元，占比2.51%；股权投资50亿欧元，占比2.29%；其他22亿欧元，占比1.01%。

“歪题正做”的第三要义就是语文教师的自觉意识、反思意识，选题要积极、健康，即使真正选“歪”了题，也要从正面来做，善于补救与矫正，发挥教研应有的导向作用和教研兴教作用。例如，有语文教师选了“语文教学中教师尊严丧失的必然性”，这样的选题就有点歧义，甚至是有点“歪”，如果改一改就不一样了，如“语文教学中树立教师尊严的方法”或“语文教学中教师尊严的丧失与矫治”等，就“正”了。

3 商业健康险的监管和行业自治

3.1 分业经营

德国《保险监督法》规定，商业健康保险、财产保险和人寿保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险，而寿险公司和财产险公司不得经营健康险业务。之所以有这样的法律规定，主要是基于以下认识:一是健康险的精算定价是疾病的发生率和医疗费用，与寿险的精算定价主要根据死亡率不同。因此，在精算原理、风险评估、风险控制技术、管理方法上都不同，专业化才能保证稳健经营；二是如果允许混业经营，难以避免不同业务在财务核算上的不清晰，出现不同业务利润（或亏损）的相互补贴，也容易造成对不同保险客户的不公平。

3.2 严格监管

2002年5月成立的德国联邦金融监管局（BaFin）是集银行监管、保险监管、证券监管为一体，代表了完全整合的监管模式。同时BaFin考虑到了行业区别：为银行监管、保险监管和证券监管/资产管理成立了独立的组织部门，根据不同的监管对象进行分业监管。商业健康险监管的主要目标有两个：一是确保被保险人的利益得到充分保障，二是确保商业健康险公司在任何时候都可以履行保险合同项下的负债。

商业健康险公司的经营和运作受到法律严格约束。例如，《保险合同法》对投保人定义、投保期限、健康险保障范围、等待期、保费、合同等作出了明确规定。《保险监督法》对开业许可、业务运营、投资等进行规范。《护理保险法》详细规定了费率、保险金赔付范围和赔付比率、保险事故的定义、理赔条件、费率调整、客户信息的利用和保密、病人病历的提供和查阅等内容。2013年，所有商业健康险公司都达到偿付能力标准，行业平均偿付能力充足率达到248%。

3.3 高度自治

现有的48家专业健康险公司隶属于商业健康保险行业协会。行业协会扮演行业自律、沟通交流、培训教育、数据统计的角色，以维护整个行业的权益。

3.4 税优政策

目前，法定医疗保险的筹资已达到工资的15.5%（其中雇主承担7.3%，个人承担8.2%），再进一步增加筹资标准将影响企业的国际竞争力，为此，从2000年开始，管控医疗费用，实现筹资体系的可持续成为德国医改重点。2004年，实施《法定医疗保险现代化法》，在继续坚持团结互助、社会共济的基础上，增强国民对医疗健康的“自我责任”意识，一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和早期诊治计划，另一方面要求投保人承担部分医疗费用。

同时，通过税优政策支持商业健康险的发展，以缓解公共财政压力。在德国，企业为雇员支付的法定医疗保险、商业健康保险以及强制的长期护理保险作为雇员收入的一部分，被看作是公司的经营费用（2014年额度为雇员1,900欧元，个人2,800欧元），无须缴税。

4 借鉴启示

德国的医保制度历史悠久，其严谨的制度设计、持续的改革完善，对正在推进的中国医改，尤其是我国商业健康保险的发展有诸多有益启示。

4.1 促进商业健康险专业化发展

商业健康保险与寿险业务、财产险业务，在精算原理、风险管控、经营模式等方面有明显不同，要取得商业健康保险的长足发展，就必须遵循其经营特征和内在发展规律，必须走专业化的发展道路。德国法律明确规定对商业健康保险实施单独监管和专属经营，建立了符合商业健康保险经营特点的监管体系，使专业健康保险公司能够在本领域内练好内功，在产品开发、核保核赔、精算定价、风险管控、信息系统、数据分析、客户服务、医疗机构管理等方面形成了系统而又精细的理论和技术，积累了丰富的经营管理经验，有力地促进了健康保险市场规模和服务能力的提升。

2014年以来，陆续出台的《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件，凸显了国家对商业保险的高度重视，同时对商业健康保险专业化发展提出了新要求。为此，需要抓紧开展《健康保险管理办法》及有关健康保险制度的修订工作，将这些精神和要求落实到行业的监管制度中，通过顶层制度设计，促进商业健康保险专业化发展。

4.2 推动医疗服务市场竞争

德国的法定医疗保险与商业健康保险之间存在竞争关系，法定医疗保险内部和商业健康保险内部也存在竞争关系。通过医疗保险市场竞争促进医疗服务市场竞争，这种竞争提高了经营效率以及控制医疗费用的主动性和积极性，减少了医保基金的浪费和医疗服务的过度使用。因此，一方面，通过政府购买服务等方式，加强医保经办环节的竞争；另一方面，逐步放开医疗服务项目的定价权，授权医保经办机构与医院谈判定价，监控医疗质量和效率，进而推动医疗机构竞争。

4.3 加强老龄化社会医疗风险的应对

我国社会医疗保险实行“现收现付”制，这种制度设计对于应对老龄化社会的医疗风险可能估计不足和考虑不周。德国商业健康险通过老年疾病风险储备金，解决老年疾病风险带来的高额保费负担问题，在医疗费用精算上既有横向短期、也有纵向长期的“T型风险平衡结构”，这与法定医疗保险“现收现付制”的横向平衡结构有较大区别。投保人保费的部分预先缴纳避免了保费随年龄增长而提高，使得商业健康保险的保费相对稳定。因此，我国社会医疗保险应深入研究老龄社会的医疗费用的长期预算，通过加强基本医疗保险和城镇职工个人账户累积基金保值增值、开展健康险税优强化个人医疗基金储备等方式，提高医保筹资体系的可持续能力。

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（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Studies on Private Health Insurance in German and its Implications for China

Liu Qing (Yingda Taihe Life Insurance CO.,LTD.Beijing, 100005)

Private health insurance is well developed in German.This paper respectively analyzed its private health insurance market from the aspects of market situation, the main body of the market, regulatory and industry autonomy, and found out its impact on the health insurance of our country.

private health insurance, statutory health insurance, population aging

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.19

2015-1-28

刘青，硕士，英大泰和人寿保险股份有限公司经理，主要研究方向：员工福利计划和商业健康保险。