金姬延 姜伟 许蕊凤 黄萍

·护理园地·

连续股神经阻滞的安全隐患分析及护理

金姬延*姜伟 许蕊凤 黄萍

(北京大学第三医院骨科，北京100191)

目的通过对全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)术后使用连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block，CFNB)镇痛泵的患者进行针对性护理干预，减少使用连续股神经阻滞镇痛的安全隐患。方法2010年1月～2014年12月共行2852例TKA，术后均使用CFNB镇痛泵，2012年12月前1483例采用常规护理，2013年1月后1369例加强安全管理，采用针对性护理，回顾病例资料，统计不良事件如患者跌倒的发生情况。结果2012年12月前1483例发生不良事件6例(0.4%)，均为跌倒，2013年1月后1369例未发生不良事件，二者差异有显著性(Fisher检验，P=0.032)。结论完善预防跌倒流程，术后早期采取干预措施，可以有效减少连续股神经阻滞镇痛的跌倒安全隐患的发生。

连续股神经阻滞;全膝关节置换术;跌倒;护理

连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block，CFNB)镇痛泵因能显著缓解围手术期患肢的静息痛和运动痛，已广泛应用于临床，尤其适用于全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)，但其带来的安全隐患还未得到足够的重视，其中患者跌倒为CFNB镇痛泵的最大安全隐患。国外文献报道CFNB镇痛泵使用中患者跌倒发生率为1.6%～2%［1，2］。2010年1月～2014年12月，我科共行2852例TKA，术后均使用CFNB镇痛泵，2012年12月前1483例采用常规护理，2013年1月后1369例加强安全管理，制定有针对性的护理干预措施，在预防患者跌倒安全隐患过程中取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组2852例，男460例，女2392例。年龄18～97岁，(66.2±7.6)岁。双膝关节置换439例，左膝置换1142例，右膝置换1271例。术前诊断双膝骨关节炎1515例，右膝骨关节炎655例，左膝骨关节炎601例，类风湿性关节炎73例，膝关节退行性骨关节病4例，双膝血友病性关节炎1例，创伤性关节炎2例，关节多发性陈旧性损伤1例。2010年1月～2012年12月1483例采用常规护理，2013年1月～2014年12月1369例采取有针对性护理干预，2组性别、年龄差异无显著性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术和镇痛方法

手术常规选择腰麻、连续硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外联合麻醉方式，不耐受常规麻醉方式的患者使用全身麻醉。手术均在气囊止血带下进行，采用膝关节正中切口，术后均放置关节腔内负压引流，逐层间断缝合关节囊、皮下，使用弹力绷带加压包扎。术前在神经刺激器引导下术肢留置CFNB镇痛泵，使用一次性使用输注泵配置罗哌卡因500 mg+生理盐水250 ml，流量为5 ml/h，自控给药剂量15 ml/h，自控给药间隔时间15 min，患者在疼痛加重或下肢功能锻炼前可自控给药一次。于术后48小时拔除泵管，观察6个小时，下肢肌力无异常，协助患者下床活动。

1.3 护理方法

2012年12月前采用常规护理，包括术前健康指导，术后病情观察，患肢功能锻炼，支具的使用方法，并发症的护理及出院指导等，有6例患者跌倒发生。回顾分析并总结制定完善针对性护理干预措施，于2013年1月起全面实施，具体内容如下。

1.3.1 早期进行健康宣教，丰富宣教内容对TKA手术患者，术前宣教内容应包括CFNB的术后镇痛效果及可能带来的安全隐患相关宣教，并明确告知佩戴镇痛泵时不建议下床活动;术后第1日进行CFNB相关知识宣教视频内容的播放。行TKA手术患者老年人居多，丰富宣教方式及内容对于患者配合预防安全隐患非常重要。从单一的口头宣教至CFNB相关知识宣教视频及预防跌倒相关知识宣教视频，使患者更加直观地了解CFNB原理及因下肢支撑力减弱而带来的安全隐患。视频包括CFNB的使用方法、作用部位、留置时间和注意事项等内容。

1.3.2 重视患者生理需求的满足手术常规选择腰麻、连续硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉方式，行单膝关节置换手术患者常规不留置尿管。术前指导患者做床上排便练习，术后主动询问患者床上解大小便情况，评估是否掌握使用便器的方法;加强巡视，便壶放在患者易触及之处;术后床上排尿困难者应及时给予导尿。指导患者向护士寻求帮助，在术后下地时一定要有护理人员陪同。指导患者床上坐起及下地时选择离呼叫器近的一侧。主动询问是否需要帮助，并及时满足患者需求。

1.3.3 加强患者安全管理术后患者往往高估自身的下肢支撑力，忽略CFNB对于下肢的麻痹作用。患者于术后48小时由麻醉师拔除CFNB泵，拔除泵管时使用我院自定跌倒评分量表(表2)评估跌倒危险因素，拔除泵管后6小时在护士协助下尝试下地活动。对于有跌倒风险患者告知患者跌倒风险，强调预防跌倒相关健康宣教内容，床头放置醒目标识，给予重点交接班及加强巡视等护理措施。

表2 自定跌倒评分量表

1.3.4 加强护理管理，对全体护士进行培训对于使用CFNB镇痛的病房，针对全体护士及护理员进行培训。邀请麻醉科医生讲解CFNB镇痛的作用原理及使用方法，强化护理人员对CFNB镇痛的作用原理、副作用及可能带来的安全隐患的认识，加强护士安全意识。每一位护士学习并掌握CFNB宣教流程及跌倒预防流程，并严格执行相关内容。增加中午及夜班护理人员数量，做好责任制护理，对于跌倒高危患者实行床旁重点交接，加强高危人群巡视。加强护理员培训，避免护理员盲目在佩戴CFNB的情况下协助患者下地活动。

2 结果

2010年1月～2012年12月1483例采用常规护理，发生不良事件6例(0.4%)，均为跌倒，5例发生在使用CFNB时，1例发生在拔出泵管3小时，其中1例眼部淤血，1例左侧股骨髁间骨折并进行二次手术，另4例无不良后果。具体见表3。2013年1月～2014年12月1369例采取有针对性护理干预，无跌倒等不良事件发生，明显低于前期跌倒的发生率(Fisher检验，P=0.032)。

表3 6例跌到患者的具体情况

3 讨论

CFNB镇痛泵能有效缓解TKA术后疼痛［4］，已成为常规的术后镇痛方法。以往安全防范重点在于管路的固定、并发症的预防［5］，忽略了对跌倒等安全隐患的考虑。应制定规范的CFNB镇痛泵的使用流程及预防跌倒流程，并进行全体护士培训，增加护士对于CFNB镇痛泵安全隐患的认识。还应加强对陪护人员及护理员的培训，本组1例为护理员盲目在佩戴镇痛泵的情况下尝试协助患者下床导致患者跌倒，应告知陪护人员使用镇痛泵有跌倒的危险，勿盲目协助患者尝试下床活动。跌倒发生后，“腿软”是所有患者的一致主诉，患者不了解CFNB作用机理，术后患者往往高估自身的下肢支撑力，忽略CFNB对于下肢的麻痹作用，加之患肢疼痛的缓解增加了患者尝试下地的信心，医务人员应该及时给予提醒，预防过早下地。术前应讲解CFNB镇痛的术后镇痛效果及可能带来的安全隐患，并明确告知佩戴留置镇痛泵时不建议下床活动，特别是术后48小时内［2］。下床活动时禁止做膝关节旋转动作，一定要直立向前行走，禁止做脚着地而膝关节内旋转的动作［3］。对CFNB镇痛泵制定规范的使用流程及预防措施，术后早期采取干预措施，可以有效减少CFNB镇痛的安全隐患的发生。

1 Sharma S，Iorio R，Specht LM，et al.Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2010，468 (1):135-140.

2 Kandasami M，Kinninmonth AW，Sarungi M，et al.Femoral nerve block for total knee replacement-a word of caution.Knee，2009，16 (2):98-100.

3刘研，陈秀云，许莹莹.护理干预对应用股神经阻滞止痛技术病人意外歪倒的影响.护理研究，2012，26(5):453-454.

4倪文宗，李颖川，王爱忠.超声引导下连续股神经阻滞在全膝关节置换术术后镇痛中的应用.上海医学，2012，35(4):291-294.

5任玉香，李九群，张洪雷，等.连续股神经阻滞镇痛的护理方法与效果观察.齐齐哈尔医学院学报，2013，34(13):1981-1982.

(修回日期:2015-08-19)

(责任编辑:王惠群)

Safety Analysis and Nursing Experience of Continuous Femoral Nerve Blocks

JinJiyan，JiangWei，XuRuifeng，etal.
DepartmentofOrthopaedics，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

:JinJiyan，E-mail:jinjiyan805@sina.com

ObjectiveTo reduce safety risks of patients who use continuous femoral nerve block(CFNB)after total knee arthroplasty(TKA)by applying intensive nursing care.MethodsThere were 2852 cases of TKA receiving CFNB after operation performed in this ward from January 2010 to December 2014.Among them，1483 cases before December2012 were followed by normal nursing care，while 1369 cases after January 2013 were followed by intensive nursing care.By reviewing case data，the number of occurrences of adverse events，such as falls，was counted.ResultsThere were 6 cases(0.4%)of adverse events occurred after operation，all of which were falls，before December 2012，while no adverse events from January 2013 to December 2014 was observed. The difference between the two groups was significant(Fisher's Exact Test，P=0.032).ConclusionImprovement of fall prevention protocol and early intervention after operation can effectively reduce the incidence of falls.

Continuous femoral nerve blocks;Total knee arthroplasty;Fall;Nursing

R473.6

B

:1009-6604(2015)10-0958-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.028

2015-05-12)

*通讯作者，E-mail:jinjiyan805@sina.com