薛飞　李建有

[摘要] 目的 探讨不同内侧柱支撑锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折对治疗效果、功能恢复、并发症及二次手术的影响。 方法 选择143例肱骨近端骨折患者，依据内侧柱支撑方式分为A组（肱骨近端内侧骨皮质支撑62例）、B组（肱骨头下方内侧柱支撑螺钉支撑45例）和C组（无内侧柱支撑36例）。 结果 三组Neer评分、VAS评分、骨折愈合时间、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失差异有统计学意义（P<0.05）；A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失与C组差异均有统计学意义（P<0.05），其中A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨颈干角、肱骨头高度丢失差异均无统计学意义（P>0.05），A组骨折愈合时间最短（P<0.05），A组肱骨头内翻角小于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组各并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），但A组并发症总发生率及二次手术率最低，C组最高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 肱骨近端内侧骨皮质支撑固定效果、愈合效果、功能恢复效果均较佳，肱骨头下方内侧柱支撑螺钉支撑也有较好效果，在肱骨近端无法进行骨皮质支撑时可作为较理想的选择。

[关键词] 肱骨近端骨折；内侧柱支撑；锁定钢板固定；内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0071-04

[Abstract] Objective To investigate the impact on treatment effect and functional recovery， complications and the second surgery of the different medial column support locking for proximal humerus fractures. Methods A total of 143 cases of proximal humerus fractures， accorded to the medial column support were divided into medial cortical bone of the proximal humerus support in group A （62 cases）， support screw support of humeral head beneath the medial column in group B （45 cases）， no inside column support in group C （36 cases）. Results The differences of Neer score， VAS score， fracture healing time， turned the corner in the humeral head， humeral head height loss among three groups were statistically significant（P<0.05）， the differences of Neer score， VAS score， the humeral head turned angle， humeral head height loss each in A group vs. group C and group B vs. group C were statistically significant（P<0.05）， in the group A and group B Neer score， VAS score， humeral neck stem angle， humeral head height loss had no significant difference（P>0.05）， A group healing shortest （P<0.05）， humeral head varus angle of A group were less than group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications among three groups were no significant difference（P>0.05）， but the overall incidence of complications and rate of reoperation in group A were lowest， that in group C was the highest， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The medial cortex of the proximal humerus bone supporting fixed effects， healing effect， when functional recovery has better results， medial column support screws underneath the humeral head support and has a good effect on cortical bone of the proximal humerus could not be supported and fixed adoption.

[Key words] Proximal humerus fractures；Medial column support；Locking plate fixation；Internal fixation

肱骨近端骨折累及肩关节对患者上肢运动造成严重影响，切开复位锁定钢板内固定是主要的固定方式，但固定不佳可能引起关节面损伤、移位、内翻、肩袖损伤、肩峰撞击综合征等并发症造成患者肩关节功能预后不良，甚至需要二次手术进行翻修[1]。虽然技术及材料发展提高了内固定的稳定性和成功率，但仍有约近20%的固定失败率[2]。临床研究认为骨质疏松、粉碎程度高、复位不佳等是主要原因，国外研究提出缺乏内侧柱支撑重建也是导致固定失败的危险因素之一[3]，故而近年内侧柱支撑愈发受到重视。肱骨近端内侧骨皮质支撑重建和内侧柱支撑螺钉支撑重建是两种常见的内侧柱支撑方式，本研究对两者固定效果及安全性进行对比，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2009年5月～2012年12月我院收治的肱骨近端骨折患者143例，纳入标准：影像学诊断为肱骨近端骨折；明确外伤史；行切开复位内固定术治疗。排除标准：病理性骨折；无法耐受手术或有手术禁忌证；术后随访期间失访或其他原因死亡。其中男79例，女64例，年龄21～84岁，平均（51.23±6.49）岁；Neer分型：二部分61例，三部分54例，四部分28例；致伤原因：交通事故34例，跌倒46例，坠落32例，重击24例，其他7例；骨折至手术时间（4.02±0.98）h。按采用的内侧柱支撑方式分为A、B、C三组，A组为肱骨近端内侧骨皮质支撑62例，B组为肱骨头下方内侧柱支撑螺钉支撑45例，C组为无内侧柱支撑36例。

1.2手术方法

臂丛神经阻滞或全身麻醉，取仰卧位，充分暴露患处，取胸大肌三角肌间隙入路，钝性分离，减少骨膜剥离，暴露骨折两端，判断骨折及关键囊情况，清理血肿及碎骨片，直视下复位骨折，三部分、四部分复杂骨折类型，可通过牵拉穿肩甲下肌、冈上肌及冈下肌止点的不可吸收缝线复位大、小结节骨折，必要时可采用克氏针置入再撬动、牵引、旋复位肱骨干。直视下判断复位满意后采用缝线、克氏针临时固定并通过C型臂X线机透视确认复位是否满意。复位满意则进行钢板固定：A组采用肱骨近端锁定钢板进行肱骨近端内侧骨皮质支撑，无内侧支持螺钉，先置入1枚骨皮质支撑螺钉，钢板近端植入5枚锁定螺钉，远端再置入3枚双骨皮质锁定螺钉。B组采用肱骨近端锁定钢板在肱骨头下方置入3枚内侧柱支撑螺钉支撑，无内侧骨皮质支持，后随机选择3个孔置入锁定螺钉。C组采用肱骨近端锁定钢板置入6枚锁定螺钉固定，无骨皮质及内侧支撑。在透视下控制钻孔位置及深度，并检视螺钉置入是否适合，或对关节面造成破坏，判断肩袖、关节囊完整性。满意后放置引流、逐层缝合切口、固定，术毕。

1.3术后处理及锻炼

采用颈腕带悬吊，伴大结节明显移位、肩袖损伤者采用肩关节外展支具固定外展位，常规给予抗生素预防感染，换敷料、观察引流，术后第2～3天拔除引流。术后1 d可进行肩关节被动钟摆运动，主动进行前臂肌肉及肘、腕、掌指关节运动，术后1周内逐渐增加运动幅度及频率，增加前屈、外旋运动；术后第2周后增加肩关节辅助下主动活动，并逐渐增加主动活动量，增加内收、内旋运动；术后第6周后骨痂形成、骨折愈合后进行全方位主动运动。

1.4疗效评定及随访

术后3个月采用肩关节Neer评分评价肩关节功能恢复情况：采用百分制，解剖复位10分，疼痛35分，功能30分，运动受限25分，得分越高功能恢复越好[4]。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行运动时疼痛评价：采用0～10分代表由无痛至最剧烈疼痛[5]。术后3、6、12个月进行X线复查随访，观察骨折愈合时间、肱骨颈干角、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失。随访期间观察并发症及二次手术率。

1.5统计学处理

数据处理均采用SPSS21.0统计学软件进行分析。计数资料采用例数和百分数表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用q检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较

三组的性别、年龄、Neer分型、致伤原因及骨折至手术时间之间比较，差异均无统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2临床疗效比较

三组Neer评分、VAS评分、骨折愈合时间、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失差异有统计学意义（P<0.05），A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失与C组差异均有统计学意义（P<0.05），其中A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨颈干角、肱骨头高度丢失差异均无统计学意义（P>0.05），A组骨折愈合时间最短（P<0.05），B组与C组骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05），A组肱骨头内翻角小于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3并发症和二次手术率比较

三组螺钉穿出关节面、钢板松动、骨不连、肱骨头坏死、肩峰撞击综合征、感染发生率差异均无统计学意义（P>0.05），但A组并发症总发生率及二次手术率最低，C组则最高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

肱骨近端内侧柱重建加强锁定钢板内固定的稳定性，生物力学研究显示，内侧柱支撑可增加轴向最大载荷及抗压刚度、最大扭矩及抗扭刚度以及抗剪切力，并给予肱骨头有效支撑力，减小轴向、内翻等应力造成骨折不愈合、愈合畸形及内固定松动的风险[6，7]。内侧柱支撑由Gardner等[8]提出并且临床实践应用获得良好效果，随着多项临床研究的开展和实验研究的证明，内侧柱支撑重建在肱骨近端骨折治疗中的重要地位已逐渐得到认可和重视。本研究结果显示，无内侧柱支撑重建的C组虽然在严格遵循手术操作规范下进行了风险控制，单个并发症发生率与A组和B组并无明显差异，但并发症总发生率均显著高于A组和B组，尤其由于肩关节和骨折部位复位和固定不佳导致二次手术率显著高于另两组，提示内侧柱支撑重建可有效降低并发症发生率和二次手术率，提高患者术后预后效果，与其他研究结果相似。A组和B组术后肱骨头内翻角、肱骨头高度丢失均显著小于C组，表明内侧柱支撑可增强对内翻应力抵抗能力，保护肱骨头，避免应力导致的肱骨头塌陷，具有明显的生物力学优势。

国外研究认为肱骨近端内侧骨皮质支撑可使肱骨骨折重建获得最佳的稳定性，前提是对肱骨近端内侧骨皮质的解剖复位，复位不仅重建生物力学结构，骨皮质之间摩擦力也能增强抗旋转能力，增加稳定性，置入骨皮质支撑螺钉和锁定螺钉固定加强完成内侧柱支撑重建[9，10]。生物力学研究认为肱骨近端内侧骨皮质支撑有效增强Neer二部分肱骨近端骨折内固定稳定性[11]。而本研究结果显示不仅二部分骨折可获良好支撑，复杂骨折类型也可得到稳定内固定，A组37例为三、四部分骨折，而固定失败导致二次手术率仅为3.23%，提示肱骨近端内侧骨皮质支撑在复杂肱骨近端骨折内定中的应用效果良好。

内侧支撑螺钉在肱骨头下软骨进行重建生物力学支撑也是一种有效的内侧柱支撑重建方式，在肱骨近端内侧骨缺损、骨皮质复位不佳、粉碎性骨折时可给予有效支撑。生物力学研究证实内侧柱支撑螺钉支撑其轴向最大载荷及抗压刚度、最大扭矩及抗扭刚度、抗剪切能力虽不及肱骨近端内侧骨皮质支撑坚强，但仍显著优于无内侧柱支撑内固定，是肱骨近端内侧骨皮质支撑较好的备用方案[12]。本研究结果显示，B组肱骨头内翻角显著大于A组，但肱骨头高度丢失与A组无显著差异，且两组术后Neer评分、VAS评分、肱骨颈干角无显著差异，两组固定稳定性均较好地保证了术后肩关节功能的恢复和疼痛控制，C组效果则明显不及两组，尤其在术后早期锻炼方面疼痛限制了康复的进展。A组骨折愈合时间最短，而B组虽然较C组时间短，但无明显差异。

肱骨近端骨折锁定钢板有多个不同类型和方向螺钉孔，内侧柱支撑螺钉支撑采用多少内侧柱支撑螺钉仍未有统一观点，Philipp等[13]认为1枚内侧柱支撑螺钉已可获得较好稳定性。Boris等[14]认为在钢板近端7～9孔处置入2～3枚内侧柱支撑螺钉较为适合。我们临床实践经验认为后者方案支撑效果较好，采用3枚内侧柱支撑螺钉在钢板近端植入肱骨头下方软骨。结果显示，B组多项临床效果指标与A组差异并不大，安全性也较高，并发症总发生率及二次手术率与A组相当。故在无法进行肱骨近端内侧骨皮质支撑时可选择内侧柱支撑螺钉支撑提高内固定稳定性[15]。

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（收稿日期：2014-08-01）