★　江训猛　刘桢

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生　南昌 330006；2.江西中医药大学2013级硕士研究生　南昌 330006)

肠易激综合征肝脾不和证的辨治

★江训猛1刘桢2

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生南昌 330006；2.江西中医药大学2013级硕士研究生南昌 330006)

摘要：着眼于临床辨证具体化和实用性，对肠易激综合征传统病机作了进一步发挥。认为本病以脾虚为本，肝失疏泄为标。对脾气虚及脾营虚分别导致的肝失疏泄进行辨证施治。

关键词：肠易激综合征；泄泻；肝脾不合；辨证论治

肠易激综合征是一种常见的功能性肠道疾病,临床症状多表现为反复发作的腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替出现。本病可归属到中医“泄泻”“便秘”“腹痛”病证范畴，《中医临床诊断标准》明确病名为“肠郁”[1]。传统认为其基本病机是肝脾不和，治疗以扶土抑木为治。多主张以痛泻药方或逍遥散为主方治疗。笔者通过对临床的观察和相关理论的查阅，发现本病以脾虚为本，肝失疏泄为标。肝脾不调根据肝藏疏泄太过与不及，可见木不疏土和木旺乘土两类。脾虚日久，由气及血，又可在脾营不足的基础上出现疏泄不及与太过。

1病因病机

本病多因情志不遂伤肝而使气机郁滞，饮食失宜、劳倦过度致使脾运失职，或兼感受外邪，造成肝强脾弱，土虚木贼之变而形成本病。情志失调与脾气虚弱导致肝木乘脾是本病发病的最主要病因与病机。正气的强弱是决定机体是否发病的一个决定性内因，若脾强则不受木侮。IBS的病位虽在脾胃及大、小肠，但与肝的关系极为密切，故肝脾不和乃为发病的重要病机。

肝主疏泄，脾主运化；肝主藏血，脾主统血、生血。肝与脾的生理关系主要表现在疏泄与运化的相互为用、藏血与统血的相互协调的关系。《血证论》云：“木之性，主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”[2]肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降气机，并疏利胆汁；脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄功能的发挥。肝主藏血，调节血量；脾主生血，统摄血液。脾气健旺，生血有源，统血有权，使肝有所藏；肝血充足，藏泻有度，血量得以正常调节，气血才能运行无阻。肝脾相克相用，“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。”[3]病理上则“脾以风木为用，肝又以湿土为化源，脾气虚则肝之化源病，而风气不达，木还乘土而郁于地藏矣。”[4]中医称为“肝脾不和”，秦伯未对肝脾不和的痛泻进行了详尽的症状描述，《谦斋医学讲稿》：“肝旺脾弱的腹泻，多系腹中先胀，继而作痛，泻下不多，泻后舒畅，反复发作。”[5]107其中痛泻是本证最重要的特征，《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”[6]

2分型证治

2.1脾气虚肝失疏泄脾主运化水谷精微，升发清阳之气，以荣养脏腑百骸。中焦脾胃虽为气机升降之枢纽，实赖于肝主疏泄，斡旋气机。肝失疏泄影响脾的运化功能也有木不疏土和木旺乘土两种情况。疏泄太过，克侮中土，土受克而动；疏泄不及，木不疏土，土无力以运。太过不及，横逆消沉，静躁不同，故对脾胃影响也不尽相同。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中强调：“肝气郁结与一般肝气证(肝气逆证)恰恰相反，肝气证是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉。同时，肝气证能犯胃克脾，出现消化不良等证，乃属木旺克土；肝气郁结也能影响中焦，出现痞满等脾胃症状，则系木不疏土。”[5]87脾气虚弱，水谷不运，气机升降失司，脾土壅塞中焦。若肝气盛，则乘虚贼克，疏泄太过，水谷精微不藏，直走谷道而作泄泻。若肝气郁，疏泄不及，中焦水谷精微运化迟滞，下迫大肠亦可见泄泻或便秘。脾主四肢，其华在唇，脾气虚弱运化不及，故可见食少纳呆，神疲乏力，面色萎黄，四肢倦怠，少气懒言，脘腹胀满，肠鸣漉漉，大便溏薄，便色略青，紧张抑郁、饮食辛辣油腻及生冷时易作腹痛腹泻，舌淡胖边有齿痕苔白，脉弦缓无力。在此基础上出现肝疏泄太过与不及，对脾胃功能影响又不尽相同。太过则可见胸闷胁胀窜痛，急躁易怒，泄泻来势急迫，次数较多，腹痛里急，稍有情绪紧张或刺激腹痛腹泻即作，泻后气机暂缓，郁木可伸，泻后痛减，且食后常感便意；不及则多见食少纳呆，脘腹痞满胀闷甚，胸胁胀满，情绪抑郁，善太息，时有嗳腐吞酸，面色晦青，大便溏薄或时干时稀或秘结，解之不爽。

2.2脾营虚肝失疏泄《灵枢·营卫生会篇》云:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为卫,浊者为营,营在脉中,卫在脉外……阴阳相贯,如环无端……”。又曰:“脾藏营，营舍意。”脾主升清，将营养物质输送至全身,以维持机体正常生命和精神活动。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，统血，主四肢。脾气不足与脾营不足均可出现中焦虚弱的症状，如四肢倦怠、神疲乏力、短气懒言、脉虚软或缓怠无力。然其主要鉴别点在于脾营不足常由脾气虚弱，健运失职，化源不足，由气及血而来，病程缠绵较长，症状则主要突出为营养不良、形体消瘦、肌肉痿弱、面色萎黄，又脾营属阴，亦可见舌红少苔或光剥苔、口干唇燥、手足心热等阴虚内热症状；脾气不足,则常在上述共同症状基础上兼见食少纳呆、脘腹胀满、大便溏薄等症状。气能生血，血能养气，气血互为母子。脾气不足，运化失司，营血生化乏源，营血不足脾胃失却濡养而致脾气虚弱,故临床上两者又常并见。脾营亏虚，中气不振，精血亏耗，肝阴亦不足，筋脉挛急。肝为风木之脏，内寄相火，体阴用阳，其性刚，主动主升，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。然脾虚健运失职，中土壅遏，肝体阴不足生发之性刚爆，乘虚横逆，疏泄太过，或血虚肝无所养，气郁疏泄不及。脾营不足可见面色无华，精神疲惫，形体消瘦，肌肉痿弱，甚则大肉尽脱，四肢倦怠酸楚，喜欠伸，手足烦热，易汗出，时有头目昏眩，食少，咽干口燥目涩，咽干口燥唇裂，腹痛即泻，泻后痛减，大便溏泄或闭结，解之不畅，舌质淡或嫩红，苔白或少，脉弦细涩。脾营不足的基础上又有肝郁与肝强的不同，其症状与上文所述相似，故此处不予赘述。

3治法方药

本病主要病机关键为脾虚肝脾不和，健脾疏肝为其不二治法。但上述各型泄泻有单一或合并出现者，亦可相互转化。临床上病情错综复杂，证治异类，应随证灵活选用方药。脾气虚肝强型治当补气健脾，兼以敛肝柔肝，方用痛泻要方加味或胃风汤《和剂局方》为主[7]。处方用痛泻药方加党参、茯苓、山药、干姜、木瓜、麦芽、葛根、甘草。方中四君子合山药、干姜益气健脾助运，白芍、木瓜、甘草敛肝柔肝以缓肝之急，防风升清阳疏脾滞合陈皮、麦芽兼疏肝和胃。脾气虚肝郁型治当补气健脾宽中为主，辅以疏肝，方用四君子汤或柴芍六君子汤合四逆散加减。处方中四君补气健脾，麦芽、神曲、陈皮、枳壳消食助运，柴胡、白芍、苏梗、青皮疏肝调达。脾营弱肝强型治当补中健脾益营，柔肝缓急，方用小建中汤加味处方小建中汤加黄精、山药、淮小麦、炙甘草。方中倍芍药重用饴糖，酸甘益阴和营，桂枝和血脉，且合生姜、甘草辛甘化阳以振奋中阳，白芍、甘草、大枣、小麦养肝缓肝筋之急，黄精、山药补脾之气阴。脾营弱肝郁型治当健脾益营，养肝疏肝理气，方用逍遥散加味。处方逍遥散加党参、山药、黄精、酸枣仁、香附、木香。方中白术、党参、茯苓、山药、黄精补脾之气营，当归、白芍、酸枣仁养血柔肝，柴胡、香附、薄荷疏肝理气，木香行肝脾气滞。

4病例举隅

王某,男,59岁，吉水人。2014年3月2日初诊。2008年冬因受寒腹泻3天，经西医治疗，诸症皆缓，虽已不腹泻，但大便次数每日2-3次。初未以为意，大便次数增多，时好时坏，病程缠绵，身体消瘦，腹泻呈渐进性加重。多次做粪常规、粪培养、血糖、肿瘤标志物等检查及电子结肠镜均未发现明显异常。如此反复发作已近6年,间断服用中西药治疗,无明显改善,愁苦难耐。刻下诊见:腹泻，日行3-5次,平素大便溏稀，餐后及情绪紧张时即有腹痛肠鸣，便意不能忍，胃脘痞满,食少纳不香,性情急躁，时有心烦、心悸、头晕，形体消瘦，四肢酸楚不耐劳，恶寒喜暖，脘腹时有隐痛且喜温喜按，舌质淡红而小，苔薄,脉弦细略数。辨证为脾营不足，木旺克土。治宜补中健脾益营，柔肝缓急。处方小建中汤加味，药用：桂枝10g，白芍30g，饴糖20g，大枣4枚，干姜6g，黄精15g，山药20g，淮小麦20g，炙甘草8g，乌梅6g。14剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。并嘱患者饮食清淡营养，忌生冷油腻辛辣，保持良好心情，怡情宜兴。3月17日复诊：患者诉初服中药5剂时，腹痛明显好转，大便次数仍有3-5次，但急迫感明显好转，便质不再稀薄如水，纳食增，舌质淡红苔薄，脉弦细。效不更方，前方乌梅改为8g，加生麦芽10g。处方20剂。该患者几经本方加减，调治6月余，大便次数减少到每日2-3次，仅有情绪非常激动时才感腹痛欲泄，便质软而不稀，体重逐渐恢复，食纳增。

5结语

脾虚肝郁为本病的基本病机，肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁；脾胃升降相因，而其气机枢纽之作用实赖肝木疏泄之功。然疏泄不及，木不疏土，功能减退；疏泄太过，木旺乘土，功能亢进。其对脾胃的功能又有不同影响。临床治疗应据脾虚和肝郁或肝强之主次，分而治之；治肝不宜伐肝，疏肝敛肝随证而用；不同阶段，同病异治，随证治之；防患未然，当先实脾；兼调情志，怡情宜性。另外肝脾不和泄泻，脾土已虚，升清之功有碍，“肝木克脾土，宜补脾抑肝，不宜去湿。”(《瘴疟指南》)渗湿利尿药多为淡渗下行之品，有碍脾阳升发。清阳不升，泄泻难止。故肝脾不和型泄泻不宜利湿。

参考文献

[1]朱文锋. 中医内科疾病诊疗常规[M].长沙：湖南科学技术出版社, 1999:366.

[2]唐容川,欧阳兵,李文华,等.血证论[M].天津:天津科学技术出版社, 2003: 8.

[3]麻瑞亭. 四圣心源[M]. 北京:人民卫生出版社, 1990:58.

[4]杨时泰. 本草述钩元[M].上海:上海科学技术出版社, 1958: 479.

[5]秦伯未. 谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社, 2009:107,87.

[6]李飞. 医方考[M].南京:江苏科学技术出版社, 1985: 111.

[7]刘景源. 太平惠民和剂局方[M]. 北京:人民卫生出版社, 1985:153-154.

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(收稿日期：2015-02-02)编辑：李丛

中图分类号：R259

文献标识码：A