★　王俊　指导：宣丽华　(.浙江中医药大学03级博士研究生　杭州 30053；.浙江省中医院针灸科　杭州 30006)

中医误诊误治举隅

★王俊1指导：宣丽华2(1.浙江中医药大学2013级博士研究生杭州 310053；2.浙江省中医院针灸科杭州 310006)

摘要：年轻医生初入临床，误诊误治难免发生，总结3则误诊误治医案，于自己，希望将来能少出差错；于广大年轻医生，亦可引以为鉴。

关键词：中医；误诊误治；颈椎病；头痛；心脏神经官能症

笔者攻读博士前曾于基层医院工作3年，初出茅庐时面对临床纷繁复杂之病症，有跃跃欲试之兴奋，但更多的是因惶恐而惴惴不安，感临床如履薄冰。以下总结3则误诊误治医案，有忽视辨病者，有忽视辨证者，有功底欠扎实致辨证不准确者，于自己，希望将来少出差错；于广大年轻医生，亦可引以为鉴。

1颈椎病案

廖某，男，42岁，既往颈椎病病史数年，不定期行针灸、推拿治疗，颈部僵硬不适时有反复。辰下：颈部酸胀疼痛1周，偶有左上肢麻木，遂诊断为颈椎病，予双侧颈部夹脊穴配合电针，局部拔罐。治疗2次后，患者诉颈部疼痛稍缓解，但仍酸胀僵硬，连及背部。查体：C3-7棘上及棘旁轻压痛，双臂丛神经牵拉试验阴性，舌淡红苔白腻，脉沉。追问病史，患者诉1周前淋雨后出现颈部酸胀，当辨为湿邪阻滞经络。取穴：除局部颈夹脊穴外，另取支沟、三阴交、阴陵泉，并加艾柱灸。治疗1次后，症状大大减轻。

按：针灸治疗有时习惯于辨病，此案笔者因思维定势，辨病为颈椎病，即予常规针刺、电针、拔罐等治疗，初诊时亦未查其舌脉象，忽视辨证。《黄帝内经》云：“诸痉项强，皆属于湿。”“湿”分内外，外湿为六淫之一，患者此次发病为淋雨后所诱发，外湿侵袭颈部，湿邪阻滞经络而见颈背部不适诸症，舌淡红、苔白腻、脉沉均为湿邪内阻之征。故二诊调整治疗方案，针对湿邪，取三焦经支沟及脾经三阴交、阴陵泉并加灸法，以通调三焦，健脾利湿而效。笔者此后在治疗以“项强”为主症的颈椎病，多从“湿”入手，针刺局部颈夹脊配合远端取三焦经及脾经穴，中药以葛根汤加茯苓、薏苡仁、伸筋草等，多可获效。

2头痛案

黄某，女，37岁，反复头痛1年，再发加重3天。此次发病因与其爱人争吵诱发，以巅顶及双颞侧为主，呈胀痛，无恶心呕吐，无肢体乏力，伴咽干口苦，胸胁胀满。查体：颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，四肢肌力正常，舌苔黄微腻，脉弦。初诊予针刺百会、风池、率谷、太冲，患者自觉疼痛减轻，予中药小柴胡汤加香附、天麻、钩藤、石决明、栀子。患者服药4剂后，头痛加重。再诊时，发现巅顶部出现散在疱疹，手不可近，触之即痛，此带状疱疹无疑，本拟改方继续治疗，但此时已失去患者信任，其拒绝任何治疗。

按：笔者在治疗此案时仅关注中医辨证论治。诚然，患者头痛系情志内伤，肝气不舒，郁而化火，上扰清空所致，针刺亦取效。但患者初诊时未查看头皮是否有皮疹发出，诊断思路上局限，忽视辨病，予和解少阳、平肝潜阳方剂后，患者疼痛加重，考虑柴胡、香附等疏肝理气之品犹如火上浇油，此教训终生难忘，日后凡是遇头痛患者，笔者均会在病历体格检查中添上一句“头皮未见皮疹”。

3心脏神经官能症案

李某，女，31岁，反复心悸、头晕6月，再发加重1周。心悸、头晕每次发作持续时间约1小时，可自行缓解。无视物旋转，无上肢麻木，无颈项不适。曾就诊省级医院，查24小时动态心电图、心脏彩超、食道调搏均无异常，诊断为“心脏神经官能症”，服中西药、针灸疗效均不明显。辰下：心悸，头晕，时嗳气、泛酸，纳少，寐安，大便2～3日一行，多呈羊粪状。平素畏寒，手足末端冰冷，冬季尤甚。查体：心脏听诊无异常，未闻及早搏。舌淡红、边衬紫且有瘀斑，苔薄白，脉细。初诊：针刺独取内关，心悸立止。3次治疗后，心悸基本消失，但头晕无好转。此时恰逢患者月经来潮，随予补中益气汤加减。复诊：患者服补中益气汤3剂后，来电告知头晕加重，且有气上冲胸的感觉，嘱其停药，改血府逐瘀汤加减7剂。再诊：服药后诸症效不显，改桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆散加减：桂枝10g，龙骨、牡蛎各20g，丹参20g，桃仁10g，柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草20g。7剂后头晕好转，守方加减14剂后诸症基本消失，随访3月未再复发。

按：笔者治疗此案时刚刚大学毕业，基于“心胸内关谋”“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”之理论，独取内关而心悸立止，疗效显著，出人意料。但内科功底尚浅，辨证上有偏差，导致患者服药后症状加重。患者心悸头晕，畏寒肢冷，此为典型的心阳虚证，心阳虚衰，失于潜养，虚阳浮越而见头晕心悸；阳虚无力鼓动气血，四肢末端失于温煦，故见畏寒肢冷；嗳气、泛酸，纳少，此乃子病及母，肝气郁结，肝气犯胃，胃失和降所致，故月经期间服补中益气汤后，症状加重，出现气上冲胸之感；阳虚血液运行无力，停而留瘀，故见舌淡红、边衬紫有瘀斑，改血府逐瘀汤，此仅见瘀而化瘀，治病未求其本，无效之故也。患者素体阳虚，正如《伤寒明理论·悸》云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆散以温振心阳,调和肝脾，方证合拍而愈。

The Cases of Misdiagnosis and Mistreatment in Traditional Chinese Medicine

WANG Jun1,Tutor: XUAN Li-hua2

1.2013ofGradePh.DStudent,ZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China;

2.AcupunctureDepartmentofZhejiangProvincialHospitalofTCM,Hanghzou310006,China.

Abstract:It's inevitable for young doctor to misdiagnose or mistreat. The author summarizes three cases in order to make fewer mistakes in the future and can serve as a lesson for other young doctor.

Key words:Chinese Medicine; Misdiagnosis and Mistreatment; Cervical Spondylosis; Headache; Cardiac Neurosis

收稿日期：(2014-11-14)编辑：万崇毅

中图分类号：R249.2/.7

文献标识码：A