曾明星，于立新，叶俊生

(南方医科大学南方医院，广州 510515)

80例肾移植术后泌尿系统感染患者的临床资料分析

曾明星，于立新，叶俊生

(南方医科大学南方医院，广州 510515)

摘要：目的分析肾移植患者泌尿系统感染(UTI)的相关影响因素及其特点。方法80例肾移植术后UTI患者，按年龄段分为低龄组(22~40岁)和高龄组(41~69岁)，对两组性别、年龄、发生UTI次数、尿液微生物检查、透析类型、血清肌酐、免疫诱导、免疫抑制、发生移植肾急性排斥反应、有无糖尿病史、发生慢性移植肾肾病、发生移植肾失功情况进行比较。结果 80例肾移植术后UTI患者中男35例、女45例，女性患者UTI发病率较男性高(P<0.05)；其中75.0%(60/80)患者出现至少2次UTI；45.0%(36/80)患者临床表现不典型，32.5%(26/80)患者无任何症状；尿液微生物检查发现39例份尿标本细菌阳性，大肠埃希菌占41.0%(16/39)，30.0%(24/80)患者尿液中未找到任何致病菌。肾移植术前血液透析替代治疗的尿毒症患者术后UTI的发生率为70.0%(56/80)。肾移植术后2例膀胱输尿管反流、3例前列腺增生、5例移植肾结石患者均发生UTI。高龄组(66.3%，53/80)UTI患者的发生率高于低龄组(33.8%，27/80)，且有糖尿病史、慢性移植肾肾病发生率、移植肾失功发生率均高于低龄组(P均<0.05)。结论年龄、性别、糖尿病、术后输尿管膀胱反流、前列腺增生、移植肾结石及术前长时间血液透析等都是肾移植患者发生UTI的高危因素，且肾移植患者UTI具有高发性、反复发作性、临床表现不典型性、以大肠埃希菌为主要致病菌等特点。高龄组肾移植UTI患者合并糖尿病易增加慢性移植肾肾病以及移植肾失功发生的风险。

关键词：肾移植；泌尿系感染；糖尿病；血液透析

肾移植术已成为目前治疗慢性肾功能衰竭最有效的手段，而且随着新型免疫抑制剂的临床应用，肾移植术的成功率大大提高，肾移植患者的生存率和生活质量显著提高。但肾移植术降低了患者机体的抵抗力，增加了术后感染的机会，严重影响术后人、移植肾存活率。有文献[1]报道，肾移植术后患者感染的发病率为正常人的2倍。泌尿系统感染(UTI)是肾移植术后最常见的感染并发症，具有高发性，与移植物的慢性排斥和(或)失功相关，甚至有致死性等特点[2,3]，严重影响肾移植术后受者及移植肾的长期稳定存活。本研究回顾性分析了80例肾移植UTI患者的临床资料，探讨肾移植患者UTI的相关影响因素、临床特点及其治疗措施。

1资料分析

选择2000年1月～2013年12月南方医院收治的80例肾移植术后UTI患者，为同种异体尸肾移植，肾移植受者术前半小时均静滴甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)1.0 g，术后第1、2、3天分别予甲强龙0.5、0.25、0.25 g连续冲击治疗。其中有12例术前2 h与术后第4天静脉应用抗CD25单克隆抗体(舒莱)20 mg进行免疫诱导，68例术后第1~5天分别静脉应用抗人T-淋巴细胞兔免疫球蛋白(ATG)0.1 g进行免疫诱导。术后长期予口服他克莫司(FK506)∕环孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+糖皮质激素泼尼松(Pred)三联免疫抑制治疗方案，术后定期复查血药浓度，并根据血药浓度调整免疫抑制药物口服剂量。UTI根据临床表现及实验室检查确诊，患者术前尿常规检查示尿白细胞均为阴性。术前因各种原因致原肾功能衰竭：慢性肾小球肾炎34例，高血压肾病19例，糖尿病肾病12例，梗阻性肾病2例，多囊肾10例，不明原因10例。

80例肾移植UTI患者中男35例、女45例，年龄22~69岁、平均46岁，其中20例患者出现1次UTI，53例患者出现2次UTI，7例患者出现3次以上UTI。18例患者临床表现较典型，36例患者临床表现不典型，26例患者无任何症状。对80例患者的尿液标本进行一般细菌、真菌涂片检查，并进行一般细菌、真菌培养、鉴定、药物敏感试验以及尿液其他微生物检查。发现39例份尿标本细菌阳性，大肠埃希菌占41.0%(16/39)，粪肠球菌占25.6%(10/39)，克雷伯菌占17.9%(7/39)；15.0%(12/80)的UTI患者尿液中查出病毒，为多瘤病毒；3.8%(3/80)的UTI患者尿液中查出真菌；30.0%(24/80)的UTI患者尿液中未找到任何致病菌。56例术前行规律血液透析替代治疗(平均透析21.5个月)的尿毒症患者，肾移植术后UTI的发生率为70.0%(56/80)，15例术前行规律腹膜透析替代治疗(平均透析14.5个月)的尿毒症患者肾移植术后UTI的发生率为18.8%(15/80)。肾移植术后行B型超声检查发现2例膀胱输尿管反流、3例前列腺增生、5例移植肾结石，这些患者均发生UTI。80例肾移植术后UTI患者在无病原学结果前，均常规选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素进行抗感染治疗3 d，对于症状明显好转的患者，则继续治疗7～14 d，无症状性细菌尿患者也是根据临床经验应用抗生素7~14 d，若症状无改善，则应按药敏实验结果及时调整用药方案，上尿路感染患者根据药物敏感试验结果使用敏感抗生素抗感染治疗至少14 d，下尿路感染患者用药7~14 d。

2讨论

UTI是肾移植术后最常见的感染并发症，其病因包括宿主(肾移植受者)、供肾、移植受者的解剖结构和易感微生物等因素[4]，诱因包括女性患者、男性包皮过长及包茎、男性前列腺增生、肾移植术前无尿时间长及长时间透析、移植肾输尿管双J管和导尿管留置、膀胱输尿管反流、移植肾及输尿管结石、膀胱收缩无力、尿不尽、尿滞留、糖尿病、免疫力低下、神经源性膀胱功能障碍、移植肾输尿管双J管、支架和导尿管留置等，其中肾移植术后膀胱输尿管反流被认为是肾移植患者UTI独一无二和最重要的诱因[5]。

本研究发现我院肾移植患者UTI的发病率为49.7%(80/161)，其中肾移植女性患者UTI的发生率(56.3%，45/80)高于男性(43.8%，35/80)，这与国外学者Fiorant等[6]研究发现肾移植患者UTI的发生率(52.9%)相近。这可能与女性尿道短、距离肛门近等解剖生理因素有关。我们发现低龄组患者的发病率(33.8%，27/80)低于高龄组(66.3%，53/80)，这可能与高龄患者免疫力相对较差有关，加之肾移植患者长期服用免疫抑制剂，免疫力更低。有研究[7]表明糖尿病使复发性UTI的发生率增加12.6倍，本文也证实这一点，80例患者中有(75.0%，60/80)患者出现至少2次UTI，这与国外研究[8,9]结果相似，且高龄组UTI患者合并糖尿病较低龄组UTI患者多见。这可能与含糖量较高的尿液为细菌制造了个良好的培养基，使得细菌容易繁殖；糖尿病患者免疫功能缺陷，易继发神经原性膀胱、尿潴留，使得细菌容易在膀胱内繁殖等因素有关。肾移植术后2例膀胱输尿管反流、3例前列腺增生、5例移植肾结石患者均发生UTI。术前行血液透析替代治疗的尿毒症患者，肾移植术后UTI的发生率较高(70.0%，56/80)，这可能是由于患者术前的尿毒症及其透析替代治疗等因素致使机体内免疫功能紊乱。

本研究还发现，45%肾移植UTI患者的临床症状不典型，32.5%患者无任何症状，其中26.9%患者为无症状性细菌尿，30.0%的UTI患者尿液中未找到任何致病菌。现在的患者由于文化程度普遍较高，自我保健能力增强，在发病前间断服用抗生素预防感染或发病时自行服用抗生素延缓了病情进展，造成UTI患者入院前的临床表现不典型，甚至无症状，且入院后所查的尿液标本易出现假阴性结果。由于肾移植患者长期服用免疫抑制剂，机体免疫力差，易合并细菌、真菌、病毒等病原菌感染。本文发现肾移植患者UTI最常见的致病菌为大肠埃希菌，其次为粪肠球菌，这和国外学者Silva等[10]研究相同。国内外研究[11]报道，肾移植患者UTI与普通人群UTI的常见致病菌谱大致相同，但不同之处在于肾移植患者UTI的致病菌中真菌及葡萄球菌的感染率较普通人群UTI的高。本研究真菌感染3例，葡萄球菌感染0例，但多瘤病毒感染所占比例却较高(10例)。多瘤病毒主要潜伏在肾脏，一般不产生临床症状，但在免疫功能受损的人群中(如器官移植受者)，潜伏的多瘤病毒可再活化而致病[12]，肾移植受者中多瘤病毒的再活化可能导致发生与多瘤病毒相关的移植肾肾病。病理学上表现为移植肾肾小管单核细胞浸润，感染的肾小管上皮凋亡脱落，基底膜裸露，间质淋巴细胞及浆细胞浸润，新月体形成，炎症最终导致移植肾组织结构破坏，代之纤维化组织[13]。临床上主要表现为进行性肾功能减退，45%的患者会发生移植肾功能丧失[14]。本研究中低龄组与高龄组有无糖尿病史、慢性移植肾肾病、移植肾失功比较差异有统计学意义，推测高龄组肾移植UTI患者合并糖尿病易增加慢性移植肾肾病以及移植肾失功发生的风险。

综上所述，肾移植患者UTI与多因数相关，具有高发性、反复发作性、临床表现不典型性、以大肠埃希菌为主要致病菌等特点，而且肾移植术后UTI严重者可致移植肾失功，甚至死亡[15]。所以我们要对UTI患者做到早发现、早诊断、早治疗，尤其是多瘤病毒尿(多瘤病毒>1×107copies/mL)患者，应尽早给予干预措施[16]，对于合并有糖尿病的高龄组患者，还应注意严格控制高血糖，防止移植肾功能受损，影响移植肾长期存活率。

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(收稿日期：2014-10-20)

中图分类号：R617

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)07-0060-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.023