胡伟民，邓磊，宋文阁( 广州医科大学附属广佛医院，佛山市南海区第二人民医院，广东佛山 585； 山东省立医院)

侧隐窝及椎间孔注药联合推拿治疗腰椎间盘突出症效果观察

胡伟民1，邓磊1，宋文阁2(1 广州医科大学附属广佛医院，佛山市南海区第二人民医院，广东佛山 528251；2 山东省立医院)

摘要：目的 观察侧隐窝、椎间孔注药联合推拿疗法治疗腰椎间盘突出症的效果。方法腰椎间盘突出症患者300例，随机分为三组，各100例。A组采用侧隐窝和椎间孔注药(配方：康宁克通A 10 mg，利多卡因60 mg，维生素B121 000 μg，加生理盐水至8 mL)联合推拿疗法(腰部按压、斜扳、直腿抬高)，B组仅予侧隐窝和椎间孔注药治疗，C组单用推拿疗法。治疗后3～4周计算优良率及治愈率，记录A、B组局部注药次数及药物用量。分别于治疗后3、6、12个月观察复发情况。记录治疗期间的并发症及不良反应发生情况。结果治疗后3～4周，A组治愈率、优良率高于B、C组(P均<0.05)。A组注药次数及康宁克通A用量低于B组(P均<0.05)。治疗后6、12个月，A、C组复发率低于B组(P均<0.05)。A、B组注药时均未出现全脊髓麻醉、马尾综合征及肌无力等神经损伤现象。C组治疗后3例出现腰痛加重，经卧床休息2～3 h恢复到治疗前。结论侧隐窝、椎间孔注药联合推拿治疗腰椎间盘突出症疗效较好，复发率低。

关键词：腰椎间盘突出症；侧隐窝；椎间孔；局部注药；推拿

腰椎间盘突出症最常见的症状为腰腿痛，80%～90%的患者经保守治疗后病情可得到缓解或痊愈[1]。在保守治疗中，硬膜外注射疗法及推拿疗法已广泛应用[2，3]，而侧隐窝、椎间孔注药联合推拿疗法的报道少见。2011年12月～2013年12月，我们采用侧隐窝、椎间孔注药联合推拿治疗腰椎间盘突出症，疗效较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料腰椎间盘突出症患者300例，男167例，女133例；年龄20～69岁；病程5 d～8年；突出间隙L4/5144例，L5/S1156例；突出侧别为左旁侧型166例，右旁侧型134例。均表现为腰腿痛，病变间隙棘间及患侧小关节压痛并放射到患侧下肢，直腿抬高试验及加强试验阳性。经MRI检查或CT检查证实诊断。排除合并消化道溃疡、马尾综合征、严重高血压、糖尿病者，有精神病史、心脏病史者，游离型突出者及伴骨性椎管狭窄者。随机分为A、B、C三组，各100例。三组年龄、性别等一般资料具有可比性。

1.2治疗方法A组采用侧隐窝和椎间孔注药联合推拿疗法。对于旁侧型突出患者采用侧隐窝注药，突出椎间盘达椎间孔处时采用侧隐窝联合椎间孔注药。侧隐窝和椎间孔注药的配方相同，均为康宁克通A 10 mg，利多卡因60 mg，维生紊B121 000 μg，加生理盐水至8 mL。侧隐窝注药方法：患者俯卧，腹下垫一薄枕，选择病变椎间隙两棘突连线中点旁约1.5 cm为进针点；7号长针垂直皮肤进针，约3～5 cm达小关节，记录进针深度后退针皮下，针尖稍向内倾斜再次进针；找到小关节内侧缘，紧贴骨壁缓慢向前，遇突破感且患肢主诉痛区出现明显放射样胀痛感，负压试验阳性，回抽无血和脑脊液后快速注入药液4～8 mL。椎间孔注药方法：患者体位同前，侧隐窝进针点旁开约2.0 cm为本法进针点；垂直皮肤进针至皮下，针尖稍向内倾斜；遇小关节退针1.0～2.0 cm，针尖逐渐向外倾斜，找到小关节外侧缘；再次退针少许沿小关节外侧缘稍加压进针，出现落空感且患肢主诉痛区出现明显放射样胀痛感，回抽无血和脑脊液后快速注入药液4 mL。注药7 d 1次，总共不超过3次。注药后10～30 min无全脊髓麻醉征即可行推拿治疗。推拿疗法包括腰部按压、斜扳和直腿抬高。①腰部按压：患者俯卧，术者双手重叠，掌根分次贴紧患侧小关节体表投影处及竖脊肌外缘，垂直按压数分钟，力度以患者可耐受为宜，同法行对侧相应小关节及竖脊肌外缘按压；②斜扳：患者侧卧，患侧下肢在上并屈曲，健侧下肢伸直，术者一肘推压患者臀部，另一肘推压肩部，用力方向相反，当达一定限度时，用闪力可听到小关节松动的响声；③直腿抬高：患者仰卧，术者一手上托患者跟踝处，一手按住其膝，伸直膝关节，被动抬高下肢，达最大高度时，足背伸数次。手法治疗1次/d，总共不超过20次。B组仅予侧隐窝和椎间孔注药治疗，C组仅采用推拿疗法。

1.3观察项目

1.3.1临床疗效治疗后3～4周，参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[4]判断疗效。优(治愈)：症状消失，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能恢复正常，恢复正常工作和生活；良：症状大部分消失，腰椎活动度和神经功能部分改善，直腿抬高试验达60°，能恢复部分工作；可：症状有所减轻，腰椎活动度和神经功能有所改善，直腿抬高试验小于60°，未能恢复正常工作；差：症状未见改善甚至加重，相关体征无改善。计算优良率及治愈率。

1.3.2局部注药次数及药物用量记录A、B组局部注药次数及药物用量。

1.3.3复发情况分别于治疗后3、6、12个月观察复发情况。以症状、体征再次出现，且与首次治疗前无明显差异判定为复发。

1.3.4并发症与不良反应记录治疗期间并发症与不良反应发生情况。

2结果

2.1临床疗效治疗后3～4周，A组优66例，良27例，可1例，差6例，治愈率66%，优良率93%；B组优48例，良27例，可5例，差20例，治愈率48%，优良率75%；C组优38例，良25例，可8例，差29例，治愈率38.00%，优良率63%。A组治愈率、优良率高于B、C组(P均<0.05) 。B、C组差异无统计学意义。

2.2注药次数与药物用量A、B组注药次数分别为(1.99±0.28)、(2.79±0.23)次，康宁克通A用量分别为(19.92±2.79)、(27.94±2.34)mg，A组少于B组(P均<0.05)。

2.3复发情况A组治疗后3、6、12个月分别有3(3．0%)、5(5．0%)、8(8．0%)例复发，B组分别为3(3．0%)、11(11．0%)、18(18．0%)例，C组分别为2(2．0%)、5(5．0%)、6(6．0%)例。治疗后6、12个月，A、C组复发率低于B组(P均<0.05)。

2.4并发症不良反应A、B组局部注药穿刺时分别有1、2例出现一过性触电感，未出现全脊髓麻醉征、马尾综合征及肌无力等神经损伤现象。C组治疗后3例出现腰痛加重，经卧床休息2～3 h腰痛程度恢复到治疗前。

3讨论

腰椎间盘突出症是腰腿痛常见病因，突出椎间盘的机械性压迫及炎性介质刺激神经是导致疼痛的重要因素[5]；同时，椎间盘退变渗出的胶原纤维等导致的粘连[6]、椎间小关节直接或间接受累也可引起疼痛[7]。因此，抑制椎管及神经根管内的炎症反应，调整小关节移位，恢复脊柱生理序列，松解椎管、椎间孔粘连，解除神经根压迫是治疗的关键。

腰椎间盘突出症以L4/5椎间隙最多，其次为L5/S1、L3/4椎间隙[8]，且以后外侧方突出(旁侧型)最常见[9]，病变部位主要为侧隐窝(硬膜外侧前腔)近椎间孔处，当突出物累及到椎间孔处，其病变部位也相应包括椎间孔。宋文阁等[10，11]认为侧隐窝是治疗腰椎间盘突出症和神经根炎的最佳靶点。将局麻药和类固醇药物注射到神经根周围，局麻药可减少痛觉传入而暂时缓解疼痛，或通过阻滞产生疼痛的持续性神经活动而达到长期镇痛效果；糖皮质激素可通过抑制前列腺素合成而发挥抗炎和免疫抑制作用[12，13]。侧隐窝及椎间孔注药是腰椎间盘突出症经典的保守治疗方法短期疗效确切，但中长期疗效存有争议，可能与药物在神经根周围作用时间有限有关[14，15]。本研究中B组仅采用注药治疗，随着随访时间延长，复发率有所上升。

推拿疗法可改变髓核的压力和纤维环外层及后纵韧带的张力，改变椎间盘突出部分对神经根的压迫，使症状得到减轻[3，12]。按压及斜扳手法可从不同方向松动上下关节突小关节，利于根管内容和小关节粘连的松解；直腿抬高运动可牵拉坐骨神经，进一步松解神经根粘连。而采用含利多卡因的混合液注入病灶，可充分阻滞神经根，使腰部肌肉松弛，利于手法治疗。

本研究结果显示，A组治愈率、优良率高于B、C组，A组注药次数少于B组，A、C组治疗后6、12个月复发率低于B组，表明侧隐窝、椎间孔注药联合推拿疗法可充分发挥两种治疗方式的优点，弥补单一治疗方式的不足，可缩短疗程，提高远期治疗效果[16]。A、B组注药时均未出现全脊髓麻醉征、马尾综合征及肌无力等神经损伤现象，治疗安全性较好。C组治疗后3例出现腰痛加重，经卧床休息2～3 h腰痛程度恢复到治疗前。我们体会，对于侧隐窝、椎间孔注药，初学者可在X线监视下进行，穿破黄韧带时应以极缓慢速度进针，一旦出现突破感，即停止继续进针，以防刺伤神经根。本研究A、B组3例出现一过性触电感，但由于进针速度极慢，均未出现神经损伤并发症。推拿疗法尤其是斜扳时，腰痛剧烈或处于急性期的患者竖脊肌等处于较紧张状态，术者尤其应注意控制力量，避免用力过大引起软组织甚至小关节等损伤而导致症状加重。此外，手法治疗最好在局部注药后半小时内进行，此时利多卡因镇痛作用较明显，患者肌肉放松，不易造成意外损伤。

综上所述，侧隐窝、椎间孔注药联合推拿疗法治疗腰椎间盘突出症，既可快速消炎、消肿、止痛、改善局部血液循环及营养神经，又能较充分松解局部粘连，调整脊柱平衡，解除神经根压迫，治疗效果优于单用注药或推拿疗法，值得借鉴。

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(收稿日期：2014-09-24)

中图分类号：R459.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0043-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.016