杨文潮

陕西中医药大学(咸阳712046)

苓桂甘枣汤中大枣配伍意义辨析

杨文潮

陕西中医药大学(咸阳712046)

本文就仲景苓桂甘枣汤重用大枣的意义展开论述，认为配伍大枣不仅仅是为了补中土，治水邪，更重要是为了配合桂枝茯苓平冲降逆，养阴利水。

《伤寒论》第65条曰：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”其方配伍如下：茯苓24g，桂枝12g，甘草6g，大枣15枚。从配伍中可以发现，此方含大枣十五枚，与仲景其他使用大枣方相较已属较大剂量，而苓桂甘枣汤证属肾阳虚水邪挟水气而上冲，而大枣甘缓和中，其重用大枣，岂无滋补留邪之弊耶？历代医家对此有诸多解释，无外乎补脾助运、培土制水之类，然而笔者认为此方配伍大枣意义主要在于配合桂枝茯苓平冲降逆，养阴利水。下面就此论点进行简要分析，不当之处，敬请指正。

1 苓桂甘枣汤方证分析 茯苓桂枝甘草大枣汤是由桂枝甘草汤加味大剂量茯苓和大枣组成的。本方和茯苓桂枝白术甘草汤及茯苓桂枝五味甘草汤合称“苓桂三方”。本方与茯苓桂枝白术甘草汤方证看似相似，实则不然，本方中既无白术，又重用大枣，故本方的适应证应侧重于小腹挛急、悸动不安、有气上冲的症候。

茯苓桂枝甘草大枣汤证为发汗过后，出现心肾阳虚，水寒盛于下焦所致，心阳受伤不能下温于肾，肾水妄动，则见脐下动悸，水气上冲有欲作奔豚之势。治宜温通心阳，化气利水。桂枝与甘草配伍，辛甘化阳，令心阳复而能制水，桂枝重用至四两，平冲降逆，善治奔豚。方中特别重用茯苓至半斤，为仲景茯苓用量之最，盖药量重则偏走于下，意在于急泻下焦之水寒，盖以温通心阳，保心气以下伏水邪。而大枣重用至十五枚，历代医家多以与甘草相合培土治水论之，[1-2]认为大枣补心脾，“滋助脾土，以平肾气”[3]。但笔者以为不然，若以培土制水言之，为何茯苓桂枝白术甘草汤用白术，而此则用大枣呢？惜未解仲景用药之深意也。细研《本经》，大枣不仅安中补脾，还能主心腹邪气，助十二经，通九窍，安大惊。所以笔者认为配伍大枣主要在于与桂枝茯苓相合平冲降逆，养阴利水。

2 方中大枣的配伍意义 《本经》：“味甘，平，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身，长年。”《别录》：“……主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，补中，益气，强力，除烦闷，疗心下悬，肠澼”。就本证而言，从以下两方面论述配伍大枣意义。

2.1 平冲降逆 心肾阳虚，水邪下泛，下气上逆，大枣与桂枝相伍，可缓其迫促，调其冲激，《本草崇原》载：“安中者，谓大枣安中，反邪气上干于心，下干于腹，皆可治也。”[4]水饮邪气在下，上冲欲作奔豚，大枣甘缓，配合桂枝，可平其冲激之势。并主大惊，《金匮要略·奔豚气病脉证治》：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”奔豚欲作，重用大枣既可治悸，又可治惊，其甘缓之性有良好养心安神作用。有病案如下：

李某，男，45岁，2011年3月初诊。多年失眠，久治无效。刻下：头晕，心悸，脐周跳动，时而感气上冲心胸，冲则心烦汗出，口干不思饮，舌淡苔白，脉沉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆、佐以安神，给与茯苓桂枝甘草大枣汤加味。茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，大枣15枚，酸枣仁15g，远志4g。上药三剂服完，即可自感睡眠稍安，头晕、心烦、气冲上胸感亦减弱，前方加生龙骨，生牡蛎各15g，继服5剂，病愈。

2.2 养阴利水 其意义在于欲阳先阴，正如猪苓汤之配伍阿胶，重在养血滋阴。此证为发汗后，阳虚水泛，水不化津，液不泽槁，本经有云大枣主少津液，重用大枣，并与茯苓相伍，可使津液生，水气化，正气固，邪气除，“欲夺之则先予之”，培护正气以行利水之功，有资料记载“大枣与云苓相伍治疗水饮欲作奔豚。”《本经疏证》云：“盖枣本联木火之德，成合火土之用者也。夫以味甘性缓臭香之物，苟无火气运用其间，则能滞物而不能动物，惟有火气运用，则以补中，遂能托心腹之邪。”大枣养护阴液而托水邪外出。并可“通九窍”，补而不滞，泻而不伤。其意义类似葶苈大枣泻肺汤以及十枣汤，并不仅仅在于缓其峻下，还在于养其津液利于水邪外出。病案如下：

王某，女，82岁，1999年9月初诊。自述前年曾因思想情绪紧张，自发产生此证，初起感觉一股热气从双侧小腿沿股内侧上行入腹，再沿腹内两侧上冲至胸胁部，此时即感心烦气躁，头晕面赤，口苦咽干，坐卧不宁，夜不能寐。每次发作20min至1h不等，开始数日发作一次，后经治疗，反而间日发作，并有加重趋势。刻下，发作频繁，一日数次发作。小便甚少，自感尿意频作却每次均有不尽之感。诊其脉象舌象，脉弦沉，舌淡红苔薄黄而水滑。处方茯苓桂枝甘草大枣汤如下：茯苓30g，大枣15枚，炙甘草6g，桂枝12g。患者服药两日，即感小便增多，尿意畅达，又两日，患者自觉奔豚渐少，十日后复诊，患者称此病证已不再发作。患者具有奔豚发作的典型症候，且伴有“小便甚少，自感尿意频作却每次均有不尽之感”“ 脉弦沉，舌淡红苔薄黄而水滑”等下焦水饮不利之脉证表现。故重用大枣和茯苓，以淡渗利水，宁心安神，健脾制水。服后小便通畅下焦水气寻路而出，奔豚即止。

3 结 语 仲景在“苓桂”三方中，唯独茯苓桂枝甘草大枣汤重用大枣15枚，其意义并不仅仅止于健脾助运、培土治水，根据其治证及《本经》所载功用，还可论断其配伍意义并非仅仅是为了补中土，治水邪，更重要是配合其他三味药，起到平冲降逆，养阴利水的功效。

[1] 张志聪.张志聪医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：640.

[2] 唐容川.唐容川医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：222.

[3] 许济群.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，1995：505.

[4] 张志聪.本草崇原[M].北京：学院出版社，2011：13.

(收稿2015-03-26；修回2015-04-18)

苓桂甘枣汤 大枣 平冲降逆 养阴利水

R289.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.086