杨关山 王万丽 张华雯

陕西省安康市中医医院(安康725000)

洪霞主任医师从风痰气虚瘀论治儿童过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘的临床经验

杨关山 王万丽 张华雯

陕西省安康市中医医院(安康725000)

目的：探讨洪霞主任医师从风痰气虚瘀论治儿童过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘的临床经验。方法：本文总结了洪霞主任医师对过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘，从风、痰、气、虚、瘀论治的经验总结。结论：认识到肺、脾、肾不足是本，邪风是诱因，气阻、痰壅、血瘀是病理产物，几方面综合作用，构成了该病反复发作的病机，从而在整体辨证的基础上，从风、痰、气、虚、瘀论治，达到了扶正固本，疏风通窍、宣肺止咳、化痰逐瘀的目的。

洪霞主任医师是全国第五批名老中医专家学术继承工作指导老师，全国名中医传承工作室专家，陕西省名中医，从事中医儿科临床工作近40年，积累了丰富的临床经验，突出体现了中医在儿科临床的特点和优势。近几年由于小儿个人体质、环境因素、气候季节的变化、饮食的改变，致使过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘的发病率呈上升趋势[1-2]，成了儿科门诊的常见病、多发病。过敏性鼻炎大多归属于中医学的“鼻鼽”、“风证”范畴，咳嗽变异性哮喘大多归属于“咳嗽”的范畴，二者常常同时伴发而存在，洪霞老师将本病的病因病机归纳为正虚、邪风、气壅、痰阻、血瘀五个方面，五者相互影响，互为因果，其理论贯穿于整个病程，指导着辨证、治疗、调护各个阶段。用之临床，疗效满意。笔者是老师的师承弟子，跟随老师学习，受益匪浅，现将老师对该病的临床论治进行总结，以彰其效。

1 辨治经验 1.1 从风论治 过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘，其症状以突发性、阵发性、反复发作性的咳嗽、咽痒、鼻痒、喷嚏、流清涕及鼻塞为主要特征，符合中医风证：“善行而数变”、“风为百病之长”、“风盛则挛急”的致病特点。现代研究认为风邪侵袭是咳嗽变异性哮喘发病的重要因素之一[3]。风邪是本病的主要诱导因素，风邪既来自自然界的不正之风，也可因小儿本身脏腑气血阴阳的异动而由内产生，风邪易合邪为害。肺为娇脏，主宣发肃降，开窍于鼻，风邪入喉，首当其冲，外风可以夹杂六淫之邪，从口鼻、皮毛而入，侵犯肺卫，导致复感发生。外风亦可引动内风，内风夹杂外风，风邪久而不散，伏于络中，与痰瘀相搏，气道挛急，故咳嗽、鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕等症状反复发作，所以在临证时洪霞老师在辨证论治的基础上，根据风药不同的作用选用不同的风药，如疏风通窍、祛风化痰、熄风平肝、疏风通络、散风活血等，如风寒者：加用防风、鹅不食草、辛夷、石菖蒲、白芷等，以疏散风邪，芳香通窍，其中重用防风，因防风质松而润，祛风之力强，为“治风之通用药”；风热者：加用薄荷、牛蒡子、白蒺藜、黄芩、桔梗、前胡、蝉蜕等，清宣肺气、通窍止咳，其中重用蝉蜕，宣散透发，质轻上浮，疏散肺经及肝经的风邪；风邪夹痰者：加僵蚕、川贝等，祛风、化痰、通络；风邪内外相应，肝肺失调者：加用钩藤、蝉蜕、白芍、地龙等，以柔肝、熄风、宁肺；风邪夹瘀者：加川芎、桂枝，辛散温通，祛风活血，行气通络，因“治风先治血，血行风自灭”。

1.2 从气论治 对过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘，洪霞老师认为肺气壅塞、宣肃失司、气机不利，逆于上是导致该病反复发作的病机之一。现代医学研究表明，哮喘的实质是呼吸道慢性炎症导致的气道高反应性[4]。从气论治，有利于缓解和清除气壅、痰阻、血瘀，是降低鼻腔、气道高反应的有效方法，“疏其邪气，令其条达，而致和平”，所以在临证辨证施治的基础上，洪霞老师注重兼顾：①疏肝气②行脾气③降胃气④利腑气。

1.3 从痰瘀论治 洪霞老师认为过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘的一个重要环节，就是痰瘀。风有动静，气有逆顺，痰有聚散，形成了该病突发及反复发作的临床特征，而“久病必有瘀”，津血同源，同样痰瘀同源，痰瘀相应而生，循环往复，两者胶结，阻于气道，缠绵难解，从而影响了鼻通气及肺部宣发肃降的功能。可见痰瘀是实质，是病理产物，也是致病因素。所以老师治疗过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘在辨证施治的基础上，与祛瘀化痰的药相伍而用，如选加丹参、川芎、桃仁、川贝、天竺黄等，达到了疏通气道、窍通痰化瘀消的目的。

1.4 从虚论治 洪霞老师认为治疗本病的优势就是改善患儿的体质，通过调节肺、脾、肾三脏的功能，来改善机体的内环境，降低其敏感性，从补虚来达到治病求本的方法。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，而小儿“肺脏娇嫩”、“脾常不足”、“肾常虚”是反复发病的病理基础，所以本病病机的关键，不在邪多，而在肺、脾、肾、三脏不足，卫外功能薄弱所致。①肺气虚。以肺气虚为主，老师自拟屏风益气止嗽汤为基方：黄芪、白术、防风、五味子、白果、前胡、百合、川贝、辛夷、乌梅、川芎、薄荷、蝉蜕，共奏补肺敛气、祛风通窍、化痰止咳之效。②脾气虚。以脾气虚为主，老师选用自拟四君升清化痰汤为基方：党参、白术、茯苓、橘红、半夏片、僵蚕、石菖蒲、辛夷、白芷、川芎、白蒺藜、升麻、款冬花、生甘草，共奏培脾益气、升清化痰、疏风通窍的功效。③肾虚，老师自拟补肾益肺固表汤：附片、桂枝、黄芪、白术、防风、辛夷、地龙、鹅不食草、五倍子、山萸肉、胡桃仁、炙甘草，共奏补肾益肺，疏风固表的功效。以上三方是老师从肺脾肾三脏着手，扶正固本，强壮御风的基础方，临证时应根据风、痰、气、虚、瘀，在患儿体内各自所占的程度以及证型、寒热进行辨证施治，灵活加减运用。

2 典型病例 患儿李某某，男，7岁4月。初诊：2014年09月27日。主诉：间断鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽4月。现病史：患儿4个月前因受凉后出现咳嗽，呈间断性干咳，无痰，以夜间、晨起及活动后咳嗽明显，吸入冷空气后有鼻塞、流涕、喷嚏表现，无气喘、胸闷及呼吸困难等不适，行胸片、肺功能、支原体培养、结核抗体、血沉、C-反应蛋白等检查均正常。曾在多家医院诊断为过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘，给予孟鲁司特钠咀嚼片、氯雷他定片、苏黄止咳胶囊、雾化吸入及抗生素等治疗3月余，症状缓解不明显，病情时好时坏，后停药半月未再治疗。1周前患儿受凉后咳嗽逐渐加重，有痰，量不多，色黄，能咯出，伴鼻塞、流涕，动则汗多。病程中无发热、咽痛及呼吸困难等不适，遂复来我院门诊就诊。既往、家族史：幼时湿疹史(+)，平素易患荨麻疹。父亲有过敏性鼻炎。查体：一般可，面色萎黄，鼻粘膜充血Ⅱ度，可见鼻痂及清涕。咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣。心腹及神经系统(-)。舌质稍红，苔白，脉浮滑，略数。复查胸片、血常规正常。西医诊断：过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽，证属肺脾气虚，风热挟痰，以补肺健脾，清热祛风，止咳化痰为治则，方药如下：黄芪8g，白蒺藜、桔梗、桑白皮各5g，连翘、款冬花、白术、川贝各6g，防风、黄芩、辛夷(包煎)、乌梅、川芎、杏仁、薄荷(后下)各4g，生甘草2g。5剂，日1剂，水煎200mL，分早、中、晚温服。

二诊：2014年10月04日。患儿服药后咳嗽较前明显减轻，以后半夜咳嗽为主，有痰，量少，色白，无明显鼻塞、流涕表现。查体：神志清，精神可，面色稍黄，呼吸平稳。咽稍红，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿鸣。心、腹及神经系统(-)。舌质稍红，苔薄白，脉略滑。以补肺敛气，祛风通窍，化痰止咳为治则，选方以老师自拟方屏风益气止嗽汤为基方加减：黄芪8g，白术、川贝母、前胡、款冬花各6g，防风、蝉蜕、五味子、白果、陈皮、辛夷(包煎)、川芎、乌梅各4g，百合5g，生甘草2g。10剂，日1剂，水煎200mL，分早、中、晚温服。

三诊：2014年10月16日。患儿服上方后，夜间偶有咳嗽，无痰，睡眠及食纳可。患儿已上学。查体：神志清，精神可，面色红润，呼吸平稳，咽不红，心、肺、腹及神经系统未见明显异常。舌质稍红，苔微腻，脉濡略滑。上方去白果、百合、蝉蜕，加僵蚕、薏苡仁、扁豆及茯苓，健脾、化痰、祛风。再服10剂，日1剂，水煎200mL，分早、中、晚温服。

四诊：半年后患儿因腹泻来我院就诊，随访本病未再复发。

3 讨 论 肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根。过敏性鼻炎伴发咳嗽变异性哮喘反复发作，其病机：三脏虚损是本，风邪夹杂六淫之邪是诱因，气阻、痰壅、血瘀是病理产物，几方面相互作用使小儿气机升降失调、气血运行受阻所致，从而循环往复，形成了该病的致病特点。老师论治从辨病与辨证结合，抓住了本虚(肺脾肾虚)、标实(邪风、气壅、痰阻、血瘀)的核心病机，标本结合、动静结合(邪静则实中求虚，邪动则虚中求实)的学术思想，故老师自拟：屏风益气止嗽汤、四君升清化痰汤、补肾益肺固表汤，在调补气血阴阳的基础上，以疏风、化痰、调气、祛瘀等药贯穿于整个病程的治疗中，在辨证基础上处方用药，使鼻通、痰化、血活、气顺，达到了扶正固本、疏风通窍、宣肺止咳、化痰逐瘀的作用，使肺之宣发肃降的功能逐渐恢复，从而缩短了病程、减少和延长复发的时间，逐步达到根治的目的，这也是防治该病成功的关键。

[1] 中华医学会儿科分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南实行[J].中华儿科杂志，2008,46(1)：104-107.

[2] Todokoro M,Mochizuki H,Tokuyama K,et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2003,90(6)：652-659.

[3] 谈 欧,王德钧,韩树人.谈“哮喘专主于风” [J].南京中医药大学学,2007,23(4)：259.

[4] 陈育智,赵 京.儿童支气管哮喘的诊断及治疗 [M].北京：人民卫生出版社,2010：31-32.

(收稿2015-03-26；修回2015-04-18)

过敏性鼻炎/并发症 咳嗽变异性哮喘 儿童 @洪霞 中医师

R725.6

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.076