李启荣，何红波，张春平，黄雄(广州市惠爱医院，广州510070)

MECT对难治性抑郁症患者认知功能的影响

李启荣，何红波，张春平，黄雄
(广州市惠爱医院，广州510070)

摘要:目的探讨改良无抽搐电休克疗法(MECT)对难治性抑郁症(TRD)患者认知功能的影响及其安全性。方法对60例TRD患者给予MECT治疗，于治疗前及治疗8次后分别使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价抑郁程度，使用威斯康辛卡片分类测验、汉诺塔、言语流畅性、数学符号、数字广度、视觉再生、连线试验AB进行认知功能评定，治疗后采用副反应量表(TESS)评定不良反应。结果患者治疗后HAMD总分均明显下降，认知功能均明显改善，未出现严重不良反应。结论MECT治疗难治性抑郁症可在改善抑郁症状的同时明显改善认知功能，且较为安全。

关键词:难治性抑郁症;改良电抽搐治疗;认知功能

抑郁症患者存在认知功能损害，其短期记忆、长期记忆、决策过程、信息处理、反应时间及感觉运动的精确性都可能受到破坏。现有的抗抑郁剂对大多数抑郁症有良好效果，但仍有1/3的患者对抗抑郁剂无效，即难治性抑郁症(TRD)。目前对TRD的治疗主要采取抗抑郁药联合情绪稳定剂或抗精神病药物及改良性无抽搐电休克疗法(MECT)。MECT是先使用静脉麻醉药和肌肉松弛剂使患者进入全身麻醉状态，再利用个体化定量的电流刺激大脑，在脑内诱发一次癫痫发作，借助皮质脑电的广泛发放来控制精神症状的一种物理治疗方法。MECT抗抑郁起效快，治疗重度抑郁障碍的有效率和完全缓解率分别为79%和75%［1］，但部分患者MECT后会出现暂时的意识不清和逆行性遗忘，少数患者的逆行性遗忘可持续6个月以上［2］。本研究就MECT治疗对TRD患者认知功能的影响及其安全性进行探讨。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年6月～2013年3月广州市精神病医院住院患者60例，男23例、女37例，年龄26～45(34.9±10.1)岁，病程2～25(8.7± 6.7)年。文化程度初中8例，高中17例，大学以上35例。复发性抑郁症39例，双相障碍目前为抑郁相21例，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分(26.40± 2.38)分。诊断标准:①符合DSM-Ⅳ中抑郁发作的诊断标准;②既往对2种以上抗抑郁剂足量(最大推荐剂量的2/3以上)、足疗程(足量治疗4周以上，慢性重度抑郁障碍治疗8周以上)治疗无效(HAMD减分率＜30%) ;③HAMD评分(17项)≥20分。入组标准:①年龄18～45岁;②无MECT禁忌证;③无色盲及影响认知功能测试的各种肢体残疾;④小学以上文化程度;⑤患者及家属知情同意。

1.2治疗方法治疗前8 h禁食，测体温、脉搏、呼吸、血压，排空大小便。使用美国产醒脉通电抽搐治疗仪进行MECT，根据患者年龄设定治疗剂量(即能量百分比)。电极放置在患者两侧颞部，使用丙泊酚2.0 mg/kg诱导麻醉，琥珀酰胆碱1 mg/kg松弛肌肉，面罩呼吸囊给氧。治疗过程中给予心电图、脑电图、血氧饱和度及呼吸监护。治疗于上午进行，共治疗8次，间隔1～2 d进行一次治疗，3周内完成。治疗期间禁用抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物、抗癫痫药物。

1.3观察指标于治疗前及治疗完成后进行抑郁和认知功能评定，治疗后采用副反应量表(TESS)评价不良反应。抑郁评定采用HAMD-17，总分≥24分为严重抑郁，17～23分为中度抑郁，8～16分为轻度抑郁，≤7分为无抑郁。根据HAMD减分率评价疗效，≥75%为痊愈，50%～74%为显效，30%～49%为好转，＜30%为无效。以痊愈+有效计算总有效率。总减分率=分数降低例数/总例数× 100%。认知功能评定于上午9: 00～11: 00在专用测试环境中进行，测试顺序依次为:数字符号，数字广度，视觉再生(甲套)，连线测验A、B，言语流畅性测验(动物)，威斯康星卡片分类测验(WCST)，汉诺塔;分别评价被试者的执行能力，抽象能力，概念形成，选择性记忆，注意力、运动速度、认知功能的转移能力，短时记忆能力，学习、知觉辨别能力、灵活性、动机强度等。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗效果治疗后患者HAMD评分为(7.23 ±1.84)分，明显低于治疗前的(26.35±2.25)分，P ＜0.01。60例患者治疗后均达到临床痊愈，HAMD总减分率为100%。

2.2MECT治疗前后认知功能比较治疗后，除汉诺塔测验完成时间及连线测验A、B完成时间外，其他指标均较治疗前改善(P均＜0.05)。见表1。

表1　60例TRD患者MECT治疗前后认知功能比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

观察指标　治疗前　治疗后数字符号(分)　30.77±9.12　33.32±　8.27＊＊数字广度顺背(分)　6.05±1.45　6.97±　1.21＊＊倒背(分)　3.90±1.22　4.37±　1.07＊＊总分(分)　9.95±2.55　11.33±　2.01＊＊视觉再生视觉再生A(分)　2.23±0.77　2.42±　0.79*视觉再生B(分)　2.53±1.51　3.12±　1.55＊＊视觉再生C(分)　2.33±1.35　2.90±　1.37＊＊视觉再生总分(分)　7.10±3.15　8.47±　3.23＊＊连线测验连线测验A完成时间(s)　53.24±16.58 52.61±20.07错误数(个)　0.12±　0.42　0.00±　0.00*提笔数(个)　0.37±　0.49　0.30±　0.70连线测验B完成时间(s)　92.38±39.67 90.86±18.63错误数(个)　0.58±　0.53　0.45±　0.91提笔数(个)　1.20±　0.68　0.87±　1.02*言语流畅性测验完成词语数(个)　11.15±　3.99 13.18±　4.28＊＊重复数(个)　0.68±　0.50　0.35±　0.71＊＊错误数(个)　0.02±　0.13　0.02±　0.13 WCST WCST完成分类数(个)　2.72±　1.56　3.85±　1.73＊＊WCST总错误数(个)　21.23±10.16 17.22±10.40＊＊WCST持续错误数(个)　8.20±　6.62　6.67±　7.73*WCST随机错误数(个)　12.87±　5.66 11.00±　5.89＊＊汉诺塔汉诺塔完成步数(步)　4.83±　2.93　6.05±　2.80＊＊汉诺塔总时间(s)　374.54±212.27 311.29±188.98＊＊平均每级思考时间(s)　7.19±　5.25　7.12±　4.40平均每级操作时间(s)　31.36±16.93 30.02±14.87总分(分)　28.15±17.63 35.93±16.83＊＊

2.3不良反应治疗后5例出现轻度头痛，12例出现失眠，随访2周上述情况均自行消失，未影响治疗。

3　讨论

抑郁症是一种常见的精神疾病，患者脑形态结构正常，其发病机制可能与性激素及中枢神经系统突触释放的神经递质5-HT或NE减少有关［3-5］。美国国立精神卫生研究院最近主持的重型抑郁症治疗方案研究结果显示，近50%的患者对一线的抗抑郁治疗无效，约33%的患者对两种或以上的药物强化或合并心理的治疗无效。难治性抑郁症是指对2种以上抗抑郁药物足量、足疗程治疗无效的抑郁症。目前其发病机制尚不明确，主要包括神经递质受体学说、受体后假说、神经内分泌功能改变假说、单胺假说、情感性精神障碍的神经激肽假说、免疫系统异常假说等［6～8］。目前对TRD的治疗手段有限，主要包括MECT治疗、药物治疗、心理治疗、重复经颅磁刺激治疗。MECT是在全身麻醉状态下利用短暂、适量的电流刺激大脑，在脑内诱发一次癫痫发作，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法，是目前国际公认治疗难治性抑郁症最有效的方法，有效率可达60%［9］，优于药物及重复经颅骨磁刺激治疗［10，11］。但有研究显示，接受MECT的患者约90%会出现意识不清和逆行性遗忘，不过绝大部分患者的遗忘症状可于2周内恢复［12］。

执行功能指在完成复杂的认知任务时，对各种认知过程进行协调，以灵活、优化的方式实行特定目标的能力，其受大脑前额叶皮质以及丘脑和基底核各区域组成的神经环路控制，抑郁症患者常伴有执行功能改变和注意缺陷［13］。本研究显示，经过3周共8次MECT治疗后，在WCST，汉诺塔总分，数字符号，数字广度，视觉再生，连线测验A、B，言语流畅性测验的评分结果均存在统计学差异，治疗后总分明显提高，错误数明显减少，说明MECT治疗后患者的短时和持续性注意力、工作记忆、认知的敏感性和灵活性、执行功能都有显著改善，但即使达到痊愈标准，抑郁症患者仍有部分认知功能无明显改变。Gábor等［14］报道，虽然治疗后患者的注意力、工作记忆和执行功能均显著改善，但仍存在明显的认知缺陷。本研究发现，治疗前后汉诺塔测验完成时间及连线测验A、B完成时间无统计学差异，表明患者的思维反应速度在MECT治疗前后无明显变化，与国外报道［15］相近。

综上所述，抑郁症患者存在认知功能损害，MECT治疗改善抑郁症状的同时还可改善部分认知功能，对患者的思维反应速度无明显影响。

参考文献:

［1］Kho KH，van Vreeswijk MF，Simpson S，et al.A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression［J］.J ECT，2003，19(3) : 139-147.

［2］Dierckx B，Heijnen WT，van den Broek WW，et al.Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis［J］.Bipolar Disord，2012，14(2) : 146-150.

［3］Kellner CH，Kellner CH，Knapp RG，et al.Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy(CORE)［J］.Arch Gen Psychiatry，2006，63(12) : 1337-1344.

［4］Loo CK，Kaill A，Paton P，et al.The difficult-to-treat electroconvulsive therapy patient-Strategies for augmenting outcomes［J］.J Affect Disord，2010，124(3) : 219-227.

［5］Loo CB，Simpson R，MacPherson.Augmentation strategies in electroconvulsive therapy［J］.J ECT，2010，26(3) : 202-207.

［6］Falconer DW，Cleland J，Fielding S，et al.Using the Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) to assess the cognitive impact of electroconvulsive therapy on visual and visuospatial memory［J］.Psychol Med，2010，40(6) : 1017-1025.

［7］Antunes PB，Rosa MA，Belmonte-de-Abreu PS，et al.Electroconvulsive therapy in major depression: current aspects［J］.Rev Bras Psiquiatr，2009，31(Suppl) : 26-33.

［8］Sackeim HA，Prudic J，Olfson M.The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings［J］.Neuropsychopharmacology，2007，32(1) : 244-254.

［9］Donahue AB.Electroconvulsive therapy and memory loss: a personal journey［J］.J ECT，2000，16(2) : 133-143.

［10］Kellner CH，Kaicher DC，Banerjee H，et al.Depression severity in electroconvulsive therapy (ECT) versus pharmacotherapy trials ［J］.J ECT，2015，31(1) : 31-33.

［11］Berlim MT，Van den Eynde F，Daskalakis ZJ.Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Depress Anxiety，2013，30(7) : 614-623.

［12］宋志文，蔡理荣，李耀东，等.无抽搐电休克治疗对抑郁症的疗效及记忆影响的研究［J］.神经疾病与精神卫生，2005，5(6) : 424-425.

［13］Nakano Y，Baba H，Maeshima H，et al.Executive dysfunction in medicated，remitted state of major depression［J］.J Affect Disord，2008，111(1) : 46-51.

［14］Gábor G，László T.The efficacy of ECT treatment in depression: a meta-analysis［J］.Psychiatr Hung，2005，20(3) : 195-200.

［15］Behnken A，Schoning，Gerss J.Persistent non-verbal memory impairment in remitted major depression caused by encoding deficits ［J］.J Affect Disord，2010，122(1-2) : 144-148.

(收稿日期:2014-12-01)

通信作者:何红波

基金项目:国家自然科学基金面上项目(81371506)。

文章编号:1002-266X(2015)18-0041-03

文献标志码:B

中图分类号:R749.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.014