师天明，杨洋，周佩军，徐达，王祥慧，邵琨(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海200025)

霉酚酸钠肠溶片用于国人肾移植受者的药代动力学监测

师天明，杨洋，周佩军，徐达，王祥慧，邵琨
(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海200025)

摘要:目的观察服用霉酚酸钠肠溶片(EC-MPS)的国人肾移植受者血中霉酚酸(MPA)的药代动力学特征，建立简化的MPA血浆浓度—时间曲线下面积(AUC)的计算公式。方法30例肾移植受者均接受EC-MPS 1.44 g/d联合环孢素、强的松的三联免疫抑制方案。采用EMIT法测服药前及服药后0.5、1、1.5、2、4、6、8、10、12 h的血浆MPA浓度(分别为C(0.5)、C1、C(1.5)、C2、C4、C6、C8、C(10)、C(12))。采用药理学专用软件计算MPA AUC(0～12 h)，并以多元逐步回归分析法得出适合国人的MPA AUC(0～12 h)的简化计算公式。结果30例肾移植受者EC-MPS的药代动力学参数存在显著个体差异。MPA AUC(0～12 h)平均值为(47.64±25.14) mg·h/L。选取2个取样时点的C(1.5)、C2和4个取样时点的C2、C4、C6、C8，分别得出MPA AUC的简化计算公式: AUC=27.41+0.87×C(1.5)+0.88×C2(r2=0.67)和AUC=3.98+2.03×C2+2.18×C4+1.91×C6+5.08×C8(r2=0.86)，其对MPA AUC预测值的绝对误差分别为(28.8±24.8) %和(12.8±10.1) %; 30例肾移植受者中，MPA AUC预测值误差均在MPA AUC(0～12 h)的±15%以内。结论服用EC-MPS的国人肾移植受者血浆中MPA药代动力学呈现较大的个体差异;得出取样点少(2个取样时点或4个取样时点)、预测效果好的MPA AUC简化计算公式。

关键词:肾移植;霉酚酸;药代动力学;中国人

霉酚酸钠肠溶片(EC-MPS)的代谢产物霉酚酸(MPA)通过阻断嘌呤的从头合成途径，选择性抑制T和B淋巴细胞的增殖而发挥免疫抑制效应［1］。EC-MPS是继霉酚酸酯(MMF)以后，广泛用于器官移植患者的MPA类药物［2］。EC-MPS的药物吸收部位与MMF不同［3］，其在肠道吸收，不易受PPI类药物的影响［4］。MPA的血药浓度—时间曲线下面积(AUC)与移植术后排斥反应风险和药物相关的临床不良事件密切相关，且MPA的药代动力学特征具有明显个体差异。对MPA进行药物监测有利于EC-MPS的个体化合理应用。本研究通过观察服用EC-MPS的国人肾移植受者MPA的药代动力学特征，建立MPA AUC简化计算公式，以指导EC-MPS的临床应用。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2005年1月～2013年7月我院器官移植中心接受同种异体肾移植患者30例，男19例、女11例，年龄22～59(40.03±12.79)岁，体质量(59.12±11.40) kg，均为中国人。其中1例为二次肾移植，其余29例为首次肾移植。本研究经我院伦理委员会批准，获得患者及其家属同意。

1.2治疗方法肾移植术后均给予EC-MPS+环孢素A(CsA)+强的松的三联免疫抑制方案，于术后当天开始，给予EC-MPS 1.44 g/d、分2次口服; EC-MPS给药2 h时后服用CsA，起始剂量为5～7 mg/(kg·d)，并逐步调整剂量使CsA谷值浓度达到250～300 ng/mL、服药后2 h浓度达到1 300～1 500 ng/mL;术后早期以大剂量甲强龙6 mg/kg冲击治疗3 d，逐渐减量，1周内改为口服强的松20 mg/d，在肾移植术后1个月内强的松逐渐减量至10 mg/d。在移植术后2周内，因严重胃肠道反应、肝脏毒性而使EC-MPS减量者，不纳入本研究。

1.3检测方法于术后2周进行MPA的药代动力学测定。同一天早上采血，检测血常规和血液生化、EC-MPS血浆浓度及CsA浓度。于患者服药前及服药后0.5、1、1.5、2、4、6、8、10、12 h采集外周血，EDTA抗凝，分离血浆，－35℃保存。采用Viva-E检测平台(Siemens Healthcare Diagnostics GmbH Inc，Cupertino，CA，USA)，以酶放大免疫分析法(EMIT)测定血浆MPA浓度。

1.4药代动力学分析采用3P97软件进行药代动力学分析。记录血浆MPA浓度谷值(C0)、浓度峰值(Cmax)及达峰时间(Tmax)。以线性梯形法则计算MPA血浆浓度—时间曲线下面积(AUC0～12 h)，并分析患者年龄、性别、体质量、血清肌酐水平和白蛋白对MPA药代动力学的影响。以各个时点的MPA血浆浓度(分别为C0、C0.5、C1、C1.5、C2、C4、C6、C8、C10、C12)作为自变量，以AUC0～12 h作为应变量，进行多元逐步线性回归分析，得出预测MPA AUC0～12 h的简化计算公式; MPA AUC预测值和MPA完全AUC0～12 h的一致性采用Bland-Altman方法进行评价［6］。

2　结果

2.1患者一般情况患者术中均采用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)诱导治疗，未发生移植肾功能延迟恢复和急性排异反应。术后2周采集血样时，未发现急性排异反应。联合用药为CsA(338.33 ±90.67) mg/d和强的松(27.75±52.47) mg/d。

2.2MPA药代动力学MPA C0为(2.89±3.77) mg/L，Cmax为(18.91±15.64) mg/L，tmax为(2.73± 2.71) h，平均MPA AUC为(47.64±25.14) mg·h/L。见图1。30例患者中，6例服药后4～6 h出现MPA浓度的第2次吸收峰，反映了MPA的肠肝循环。女性患者的Cmax显著高于男性，低体质量患者显著高于高体质量患者(P均＜0.05)。年龄、血清肌酐、白蛋白水平对MPA AUC无明显影响。见表1。

表1　30例肾移植受者的MPA药代动力学参数(±s)

观察指标　n　C0(mg/L)　Cmax(mg/L)　tmax(h)　AUC(mg·h/L)性别男19　3.61±4.58 14.68±9.84 1.76±1.59 57.38±25.56 女11　1.67±0.63 25.34±21.83 2.77±2.07 42.03±23.73年龄(岁) ＜45　18　2.61±3.81 16.08±13.43 2.61±2.09 45.51±22.44 ≥45　12　3.23±3.95 22.04±19.22 1.79±1.09 50.88±29.46体质量(kg) ＜60　16　2.32±3.59 21.94±18.78 3.12±3.28 51.11±29.54 ≥60　14　3.55±3.99 15.25±10.80 2.14±2.14 43.71±24.50白蛋白(g/L) ＜32　14　1.92±1.05 18.40±18.29 1.88±0.95 46.79±28.89 ≥32　16　3.68±5.02 19.14±13.65 2.84±3.21 48.41±21.09血肌酐(μmol/L) ＜115　17　2.46±3.61 20.44±16.69 2.15±1.84 46.96±27.25 ≥115　13　3.39±4.02 17.15±14.75 3.39±3.41 48.45±23.46

2.3MPA AUC简化计算公式的建立及分析选择单一或多个时点MPA血浆浓度测定值，建立简化计算公式(表2)，用于预测MPA AUC0～12 h。任何单一时点MPA血浆浓度和MPA完全AUC0～12 h的复相关系数r2均不相同，以C1.5最高(r2=0.63，P＜0.01)，与MPA完全AUC0～12 h的相关性最好; C2、C10均不能单独预测MPA AUC0～12 h。采用不同时点MPA浓度测定估算MPA AUC，显示随采样时点的增多r2明显增高。对临床操作而言，采样时点越少，时间间隔越窄，可操作性就越强，因此在2 h的间隔内，取样2～3次的方法较为可行。因C1.5与MPA完全AUC的相关性最好，因此带有C1.5的公式预测效果较好;公式4相对于公式5来说，同样为2个取样时点，但其r2值较小，预测误差大，故被排除;公式6、8、9、10、11因取样时点多，且取样时点间隔长，临床检测可操作性差，故被排除;公式2、3因r2＜0.5，预测值误差大，也被排除。

根据公式1、5、7、12计算的MPA AUC预测值和MPA完全AUC0～12 h进行相关性分析，结果显示公式12的回归效果最佳(图2)。公式12采用4个时点取样，虽然取样时点较分散，但预测准确性优于其他公式(r2=0.862，表3)，其对MPA AUC的平均估计误差为(－2.65±16.2) %，绝对估计误差为(12.8± 10.1) %。对MPA AUC预测值和MPA完全AUC0～12 h的一致性进行评价，结果显示30例患者中20例MPA AUC预测值和MPA完全AUC0～12 h的差值不超过±15%。故推荐公式12用于服用EC-MPS的国人肾移植受者住院期间的MPA治疗药物监测。公式5对MPA AUC的平均估计误差为(－0.03±36.0) %，绝对估计误差为(26.8±23.6) %;对MPA AUC预测值和MPA完全AUC0～12 h的一致性进行评价，结果显示30例患者中13例MPA AUC预测值和MPA完全AUC0～12 h的差值不超过±15%。且增加C2并未使采样时点的间隔增大，故推荐公式5用于国人肾移植受者门诊常规MPA药物监测。

3　讨论

EC-MPS与CsA和皮质类固醇激素联合，广泛用于预防器官移植后的免疫排斥反应，在器官移植术后近期EC-MPS推荐剂量为1.44 g/d［5］。药物监测是指测定药物的药代动力学参数，并根据其调整用药剂量，以达到药物的目标暴露范围［7］。多种免疫抑制剂(如CsA、他克莫司、雷帕霉素等)的治疗窗均较窄，在器官移植临床应用时均需测定其药物谷值浓度及服药2 h后的药物浓度。EC-MPS于2009年在中国正式上市以来，广泛用于预防肾移植术后急性排异反应的发生。本研究表明，肾移植受者服用相同剂量EC-MPS后，MPA的药代动力学参数有明显的个体间差异，因此MPA药物监测有利于指导EC-MPS的个体化治疗方案［8］。

完全AUC0～12 h的测定需要10个点以上的采血，不仅增加患者的痛苦，而且工作量大，临床可操作性不强。由于MPA单一时间点浓度测定与MPA AUC0～12之间缺乏相关性，需以有限采样法建立适合中国肾移植受者的MPA AUC简化计算公式，即以MPA某几个时间点的浓度测定，来推算完全AUC。由于种族差异，将国外MPA AUC简化计算公式用于中国人群可能会产生很大的误差;同时MMF与EC-MPS的药物剂型及代谢途径不同，MMF的MPA AUC简化计算公式也不能直接用于EC-MPS。

本研究发现，尽管患者服用EC-MPS的剂量及伴随用药相同，但其药代动力学参数有较大的个体差异，女性患者Cmax显著高于男性患者，低体质量患者Cmax高于高体质量患者，血清肌酐低者Cmax显著高于血清肌酐高者，而年龄对MPA药代动力学参数无明显影响;对性别、年龄、体质量、白蛋白水平和血清肌酐水平的分层分析中，未显示上述因素对MPA AUC0～12 h产生影响。

本研究表明，服药后1.5 h的MPA浓度即C1.5与MPA AUC0～12 h的相关性较好，但仅以C1.5得出的简化计算公式的预测效果并不理想。本研究最终选择的计算公式为公式5和公式12。公式5采用C1.5、C2两个时点，EC-MPS血浆浓度峰值在1.5 h左右，服药后1.5 h取样时点血浆药物浓度对EC-MPS的MPA AUC可能影响较大。公式12采用C2、C4、C6、C8四个取样时点，虽取样时点较分散，但其r2值较大，预测性较好;在30例肾移植受者中，预测误差在15%以内的有20例，相对其他公式，预测误差在15%以内的例数较多。从以上分析可知，公式5、12无论从采样的可实施性及其预测准确性来看，均是较理想的选择。公式5可用于门诊患者的随访监测，更方便采样;公式12可用于住院患者的监测，准确性更高。

综上所述，服用EC-MPS的国人肾移植受者的MPA AUC存在较大个体差异;在同时服用EC-MPS 和CsA的肾移植受者中，推荐两个简化计算公式: AUC=27.41+ 0.87×C1.5+ 0.88×C2和AUC=3.98+2.03×C2+ 2.18×C4+ 1.91×C6+ 5.08× C8，可用于服用EC-MPS后MPA的药物监测，指导患者个体化用药。

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Pharmacokinetics monitoring of EC-MPS in Chinese renal allograft recipients

SHI Tian-ming，YANG Yang，ZHOU Pei-jun，XU Da，WANG Xiang-hui，SHAO Kun
(Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China)

Abstract:Objective To observe the pharmacokinetics features of mycophenolic acid (MPA) in Chinese renal allograft recipients who took Myfortic (EC-MPS) and to establish a calculation for the abbreviated MPA area under the curve (AUC) of plasma concentration and time.Methods Thirty renal-transplant recipients were treated with EC-MPS (1.44 g/d) in combination with cyclosporine (CsA) and prednisone (Pred).Plasma MPA concentrations were determined by EMIT method at pre-medication，0.5，1，1.5，2，4，6，8，10 and 12 hours (C(0.5)，C1，C(1.5)，C2，C4，C6，C8，C(10)and C(12)) after oral administration.The MPA AUC(0-12 h)were calculated by using the trapezoidal rule and the abbreviated MPA AUC model equation fitted to 30 MPA AUC(0-12 h)profiles was generated by the multiple regression analysis.Results The pharmacokinetics of EC-MPS in 30 renal-transplant recipients manifested great inter-patient difference.The mean MPA AUC(0-12 h)was (47.64±25.14) mg·h/L.We selected C(1.5)，and C2at two different time points and C2，C4，C6and C8at four different time points.Then，the abbreviated MPA AUC model equations were recommended: AUC=27.41+0.87 ×C(1.5)+0.88×C2(r2=0.67)，or AUC=3.98+2.03×C2+2.18×C4+1.91×C6+5.08×C8(r2=0.86) ; the absolute prediction error was (28.8±24.8) % and (12.8±10.1) %，respectively.In 30 recipients，the absolute prediction error between estimated MPA AUC and full MPAAUC(0-12 h)was within±15%.Conclusions EC-MPS pharmacokinetics in Chinese renal allograft recipients manifests a substantial inter-individual variability.We get the MPA AUC simplified calculation formula，which needs less sampling point and has good predictive effect.

Key words:kidney transplantation; mycophenolic acid; pharmacokinetics;Chinese

(收稿日期:2015-01-20)

通信作者简介:周佩军(1968-)，男，主任医师，研究方向为泌尿外科(肾移植)。E-mail: peijunzhou@ yahoo.com

作者简介:第一师天明(1987-)，男，硕士研究生。研究方向为泌尿外科(肾移植)。E-mail: stmruijin@163.com

基金项目:卫生部国际交流与合作中心2012年度器官移植科研项目(IHECC08-201212)。

文章编号:1002-266X(2015) 18-0010-04

文献标志码:A

中图分类号:R969.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.004