进入临床路径管理的社区获得性肺炎病情分层

查日田, 黄友明, 宣瑞萍, 操美香, 刘笑琴, 殷梨华, 王平, 周君

(安徽省芜湖市第一人民医院 呼吸内科, 安徽 芜湖, 241100)

关键词:社区获得性肺炎; 临床路径管理; 胸部影像学评分

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,是常见感染性疾病之一，目前已被列为卫生部单病种质量控制的病种，实施临床路径管理。对CAP进行临床路径管理可以提高患者健康教育知识，降低医疗费用[1-2], 规范医疗行为，增加患者满意度,促进医疗质量持续改进。但是进入临床路径管理的CAP病情一般不严重,排除重症肺炎[3]，病情评估和分层是CAP临床处理的核心[4]。目前有关CAP病情评估的PSI和CURB65有利于重症与非重症肺炎的识别[5]，显然对指导非重症的“进入临床路径管理CAP”病情评估的临床价值值得商榷，临床亟须探讨“进入临床路径管理的CAP病情分层”方法。本研究回顾性分析了"进入临床路径CAP" 的临床资料，探讨进入临床路径管理的CAP病情分层。

1资料与方法

1.1一般资料

2010年1月—2012年10月芜湖市第一人民医院呼吸内科住院的符合临床路径管理的CAP患者105例，依据患者意愿分成进入临床路径组和未进入临床路径组。排除“初始诊断错误"、“自动出院"、“自动退出"和“病情变化而退出临床路径"者，最后有91例全程进入临床观察，其中进入临床路径49例，未进入临床路径42例。

1.2方法

1.2.1炎症指标: 以咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、咯血，肺部罗音和全胸片或胸部CT片表现作为肺胸部局部炎症反应指标；以发热、乏力、腹胀、腹泻、头晕、头痛、体温、外周血WBC检查作为肺炎全身炎症反应指标。炎症反应的评估由高到低分成4级，分别记录为30、20、10、0分。咳嗽、胸闷、胸痛、乏力、腹胀、头晕、头痛指标中，按影响休息、影响工作、无影响和无症状分级；咳痰、咯血、腹泻指标中，按大量、中量、少量和无分级；发热以高热、中热、低热和无发热分级；肺部罗音按肺野分布范围发级；肺部像学按阴影大小，即大片状、片状斑片状、小片状和无分级；外周血WBC按>20×109/L、>15×109/L～<20×109/L、>10×109/L～<15×109/L和正常分级。

1.2.2抗感染药物级别: 抗感染药物按设定的等级转换成计数资料。设定第一代头孢或类似抗感染药物为1，第二代头孢或类似抗感染药物为2，第三代头孢或类似抗感染药物为3，含有β类酰胺酶抑制剂药物为4，联合用药为5。

1.3统计学分析

研究数据的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。全部数据用SPSS13.0统计软件分别对计量资料和计数资料进行分析。

2结果

2.1进入临床路径与未进入临床路径患者临床

资料的比较

进入临床路径的49例CAP患者平均年龄(50.50±14.19)岁，其中男18例，肺胸部局部炎症评分(45.71±15.55)，全身炎症评分(27.35±18.79)，胸部影像学表现评分为(16.33±7.27)；未进入路径的42例患者平均年龄(50.57±20.31)岁，其中男14例，肺胸部局部炎症评分(48.81±14.00)，全身炎症评分(24.52±23.81)，胸部影像学表现评分为(18.33±7.30)。2组患者一般资料无显著差异，具有可比性。

进入路径组49例CAP患者平均住院(9.90±3.10) d, 抗感染药物级别达到(3.47±0.79)，平均秩和48.01，住院诊疗费用为(4 154.79±

1 465.15)元；42例未进入路径组患者平均住院(11.12±3.65) d, 抗感染药物级别达到(3.57±0.91), 平均秩和44.28, 住院诊疗费用为(5 025.15±1 953.45)元。进入临床路径组住院诊疗费用较未进入临床路径组更低廉。

2.2进入临床路径管理CAP患者的临床分析

进入路径组49例中，住院时间3～17 d, 平均住院(9.90±3.10) d, 中位住院时间是9 d。住院时间呈现2个波峰。第1个波峰是8 d, 期间是3～10 d; 第2个波峰是14 d, 期间是10～17 d。根据住院时间状况，可以将进入临床路径组的CAP患者分成25例住院不足10 d和24例住院10 d以上这2组，以便进一步分析。

进入路径组49例中，25例住院不足10 d的CAP患者平均年龄为(50.75±19.66)岁，其中男10例，肺胸部局部炎症评分(46.67±12.74)，全身炎症评分(26.40±20.18); 24例住院超过10 d的CAP患者平均年龄为(50.40±21.32)岁，男8例，肺胸部局部炎症评分(44.80±18.06)，全身炎症评分(26.33±17.61)，2组比较无显著差异。

25例住院不足10 d的CAP患者平均抗感染起始时间为(7.00±7.33) d，抗感染药物级别达到(3.32±0.69)，平均秩和22.42；24例住院超过10 d的CAP患者依次为(6.67±4.53)和(3.63±0.88)，平均秩和为27.69。2组比较无显著差异。住院诊疗费用上，25例住院不足10 d的CAP患者平均为(3295.06±943.29)元，24例住院超过10 d的CAP患者平均为(5050.34±1382.47)元，住院不足10 d者费用更低廉，差异有统计学意义(P<0.05)。

进入路径组49例中，25例住院不足10 d的CAP患者PSI分级(1.28±0.54),平均秩和26.68，CURB65评分(0.36±0.57)，平均秩和26.92; 24例住院超过10 d的CAP患者PSI分级(1.17±0.57),平均秩和23.25，CURB65评分(0.17±0.38)，平均秩和23.00。2组比较无显著差异。在胸部影像学评分上，25例住院不足10 d的CAP患者仅为(12.80±4.58)，明显低于24例住院超过10 dCAP患者的(20.00±7.80)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3基于肺部影像学评分进行肺炎分层的

统计学分析

当以胸部影像学评分20分作为评估住院时间临界指标时，临床评估住院10 d以上的灵敏度达70.83%，特异度达72.00%，阳性似然比达2.53，阴性似然比仅0.41，比值比达6.25，提示胸部影像学表现程度与肺炎病情严重度高度一致、影响住院时间。当肺部影像学评分<20分时，住院≥10 d的患者有7例，住院<10 d的患者有18例；当肺部影像学评分≥20分时，住院≥10 d的患者有17例，住院<10 d的患者有7例。

胸部影像学评分ROC曲线靠近左上方，ROC曲线下面积达0.755，差异有统计学意义，具有较好的临床指导价值。

3讨论

正如Marrie等[6]所报告，本研究佐证了临床路径能够减少CAP的医疗费用。而且，本研究发现临床路径管理不影响CAP的抗感染策略和住院时间，表明目前CAP的临床路径管理是切实可行的，临床医生不必担忧临床路径对CAP诊疗有不利影响。

肺部局部炎症越重、肺部浸润病灶越多，则肺炎病情越严重[7]。安聪静[8]对比临床特点与影像学变化后认为，肺胸部影像学有助于肺炎病情的分级。本研究表明，住院10 d以上与不足10 d者相比，后者胸部影像学评分仅(12.80±4.58)，平均住院费用(3295.05±943.29)元，前者胸部影像学评分达到(20.00±7.80)，平均住院费用达到(5 050.34±1 382.47)元，差异显著。提示胸部影像学评分可以充分体现肺炎的肺部表现，可以充分反映进入临床路径管理CAP患者的病情程度。

作为肺炎病情程度评价工具，PSI和CURB65[5，9]对预警重症肺炎意义重大,对非重症肺炎预测敏感度低[10-11]。然而，实施临床路径管理的CAP入选病例无严重合并症和并发症，肺炎病情相对不严重、不复杂。因而，可以理解本研究所表明的PSI和CURB65对进入临床路径管理的CAP病情分层无临床指导意义。可能因为主观因素的存在和客观因素的复杂性，综合肺胸部局部炎症评分或全身性炎症评分对进入临床路径的CAP病情分层也无临床意义。

本研究以胸部影像学评分20分作为临界指标时，临床评估住院时间超过10 d的灵敏度达到70.83%，特异度达到72.00%， ROC曲线下面积高达0.755。胸部影像学评分与住院时间的长短高度一致，可以反映肺炎的病情程度，对进入临床路径管理的CAP病情进行分层具有较好的临床价值，值得推广。

杨建南等[12]研究认为，与非重症肺炎相比，重症肺炎高诊疗费用主要源于药品选用差异。不同级别的抗菌药物治疗肺炎，费用差异显著[13]。对于入选临床路径的CAP而言，患者均为非重症肺炎。住院10 d以上与不足10 d者相比，抗感染开始时间、抗菌药物级别无差别，只是后者需要更长的诊疗时间。这可能与进入临床路径管理的CAP为非重症肺炎、并且未使用高级别的抗菌药物有关，还可能与开始使用抗菌药物的时机在不严重的CAP并不能显示其重要性有关。

当然，本研究所入选CAP排除了危重急症病例，排除了有严重并发症的病例，排除了有严重基础性疾病的病例，本项目组认为，胸部影像学评分对进入临床路径管理的CAP具有临床指导意义。对于是否适用于重症肺炎，还需要进一步临床研究。

本研究虽然表明，住院10 d以上与不足10 d者相比，开始抗感染开始时间、抗菌药物使用级别无差别，但没有排除临床医生对轻中度患者的抗菌药物使用上未能充分体现使用级别的差异，不能排除开始使用抗菌药物的时机在不严重的CAP并不能显示其重要性，这些因素也有待以后进一步临床研究。

参考文献

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基金项目:安徽省芜湖市科技局立项课题(2011年卫生8-2)

收稿日期:2015-05-10

中图分类号:R 563.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)23-188-03DOI: 10.7619/jcmp.201523074