股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的效果

杨雷, 殷刚, 刘志元, 刘海峰, 朱建国

(江苏省常州市武进人民医院南院 骨科, 江苏 常州, 213017)

关键词:股骨粗隆下骨折; 股骨近端防旋髓内钉; 效果

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆下5 cm范围内的骨折，或者从小粗隆到股骨近、中1/3交界部骨折，此区域为张应力和压缩应力集中部位。老年人多为低能量损伤，年轻人多为高能量损伤。过去髓外钢板固定容易造成髋内翻、骨折不愈合，特别是内固定断裂松动失效的发生。2008年本科采用PFNA治疗股骨粗隆下骨折，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2008年4月—2014年10月本科收治该类骨折患者108例，其中男42例，女66例；年龄30～95岁，平均72.4岁。致伤原因：摔伤49例，重物砸伤15例，车祸伤28例，高处坠落伤16例。根据Seinsheimer分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型19例(Ⅱ型A 4例，Ⅱ型B 8例，Ⅱ型C 7例)，Ⅲ38例(Ⅲ型A 23例，Ⅲ型B 15例)，Ⅳ型27例，Ⅴ型23例。

1.2 手术方法

入院后患者常规进行骨牵引, 3～7 d后手术。采取腰麻、连续硬膜外麻醉或全麻。年老体弱者，作者甚至采用股神经阻滞麻醉。根据术前CT评估骨折情况，常规采用以下两种体位。①仰卧位。患者仰卧于牵引床，健侧下肢屈曲外展位，患肢与躯干保持10°～15°内收，利用牵引床，C臂机透视下闭合复位骨折断端。在大粗隆顶端外侧上方纵向切口约5 cm, 钝性分离后，在大粗隆顶点或偏内侧置入导针，扩髓后沿导针插入髓内钉，安装瞄准杆，近端打入螺旋刀片，远端锁定; ② 侧卧位，健肢在下，患肢在上，适当前倾15°，方便侧位片的透视。根据骨折断端位置，对抗肌肉牵拉，手法复位，依照前法置入PFNA固定。

1.3术后处理

均使用抗生素预防感染、低分子肝素等抗凝剂预防栓塞，年老患者同时进行抗骨质疏松治疗。继续治疗合并症。麻醉清醒后开始关节主被动功能锻炼，根据患者具体情况决定患者患肢下床负重行走时间。

2结果

108例股骨粗隆下骨折手术时间为30～120 min，平均80 min。术中出血100～600 mL，平均300 mL。其中有3例患者于术后1周死亡，5例患者术后1个月内出现脑梗死。94例患者术后随访6～24个月，平均12个月。其中出现股骨头坏死1例，内固定断裂髋内翻畸形愈合4例，骨不愈2例，内固定松动螺旋刀片切割2例。根据Sanders创伤性髋关节评分标准评定[1]，优 59例，良21例，可 9例，差5例，优良率85.1%。

3讨论

3.1股骨粗隆下骨折的特点

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至股骨干近1/3峡部范围的骨折，约占髋部骨折的10%～34%[2]。虽然股骨粗隆下骨折周围肌肉止点较多，血运较丰富，但临床不愈合率明显高于股骨粗隆间骨折。因为这一部分是高机械应力的集中区域[3]，内侧皮质压缩力很高而外侧皮质牵张力很高，且该区域由皮质骨组成，骨折多为粉碎性，所以骨折愈合缓慢甚至骨不愈，易发生内固定松动断裂、失效。因此，针对股骨粗隆下骨折治疗上应保证术中减少骨膜剥离，尽量保证骨折部位的血供，保证复位良好，选择可靠的固定方式。

3.2PFNA的特点[4]及优势

PFNA作为AO股骨近端髓内钉系统，它通过髓腔中央承受应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，有利于骨折愈合。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成对骨折断端加压，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果。目前多数学者认为PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折优势明显[5]，螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加了钉的把持力，减少了对股骨颈内骨质的切割和丢失，非常适用于严重骨质疏松性的患者。

3.3注意事项及手术感悟

① 术前常规行三维CT重建，仔细阅片，进一步了解骨折分型、髓腔大小和骨折累及的范围，选择合适的PFNA材料，计划手术要点; ② 老年患者骨质疏松严重，在选择好进针点后，可徒手插入导针进入髓腔，当贴近股骨内侧皮质时，会有沙拉摩擦感。徒手插入优点是比电钻打入更能控制方向，尽可能使导针内收，尾端向下倾斜15°左右，减少导针戳出髓腔的风险。手术在C臂机透视下进行，进针点的选择非常重要，通常取大粗隆顶点偏内侧前1/3与后2/3间，梨状窝外侧向股骨髓腔方向开口。偏外侧容易导致大粗隆劈裂，偏内侧从梨状窝进入可引起骨折错位，进针困难、术中骨折等问题。Russell等[6]也认为精确的入点有助于减少髓内钉固定术中及术后骨折复位不良的发生率。开口时应高转速，慢推进，避免骨折块因钻头快速推进挤压分离; ③ 手术中不要盲目追求微创，对于难复性粉碎性骨折可考虑行有限切开复位+钢丝捆扎。良好的骨折复位是下一步PFNA置入的关键，有人通过实验表明稳定的复位同时行内固定要比单纯内固定物本身的强度增强30%。有些情况下，特别是年轻患者，虽然导针能顺利置入，但由于骨量好，扩髓时会将断端顶开分离而导致复位丢失，故有时复位后需要临时的固定，如顶棒、复位钳、钢丝，这样才能获得良好的扩髓; ④ 辛迪思公司提供的PFNA髓内钉的最小直径为9 mm，故对于股骨髓腔小的患者，当导针顺利置入后，建议行软钻扩髓，以防强行打入髓内钉导致的骨折等医源性损伤，增加手术操作难度，影响骨折愈合。另外还要根据骨折类型选择合适长度的主钉，有些需要加长的PFNA; ⑤ 术中复位技巧：顶棒技术，撬拨技术，钳夹技术，有限切开。本科用于PFNA手术时常用的器械：开孔器和牵拉钩，开孔器的良好弧度能很好地帮助导针进入股骨髓腔，减少从股骨内侧穿出的几率。牵拉钩可以很好地帮助复位及临时固定; ⑥ 螺旋刀片位置：老年患者，骨质疏松的病人，作者一般将螺旋刀片置于正位片股骨颈中下1/3交界处，此处为压力骨小梁，为承重区，骨量丰富。而年纪轻，骨质良好的病人，作者一般将螺旋刀片置于正位片股骨颈中的位置，而且沿导针扩髓时，予非限深钻头通过骨折断端进入股骨头。防止打入螺旋刀片时因骨质好，使断端分离。螺旋刀片侧位片均在股骨颈中线位置。另外头顶距，作者坚持小于20 mm，减少头切割的发生概率; ⑦ 侧卧位手术技巧：对于一些特殊的，如骨折粉碎严重 、肥胖的患者，作者会采用侧卧位进行手术[7-8]。为了能够术中C臂机透视取得完美的正侧位片，我们会使患者身体适当前倾15°，防止侧位片双髋的重叠，另外侧位片时球管需向患者头侧倾斜45°，才能拍出良好的股骨颈、股骨头的侧位片。拍摄正位片时，因患肢处于内旋内收位， C臂机球管不应与地面平行，而是根据患肢内旋角度来调整[9-10]。

参考文献

[1]Flahiff C M, Nelson C L, Gmenwald J M, et al. A biomechanical evaluation of an intramedullary fixation device for intertrochan-teric fractures[J]. J Orthop Trauma, 1993, 35: 23.

[2]RUSSELL T A, TAYLOR J C. Subtrochanteric fractures of the femur[M]. Philadephia:W.B.SaundersCo, 1998: 1883.

[3]赵宙, 施永彦, 曾小军. 闭合复位股骨重建钉治疗股骨转子下骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(4): 331.

[4]李凡, 陆海明, 王建东, 等. 髓内钉固定治疗股骨转子下骨折的手术要点[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010, 3(12): 95.

[5]吕书军, 史少华, 万雷, 等. 股骨近端复杂骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(10): 908.

[6]RUSSELL T A, MIR H R, STONEBACK J, et al. Avoidance of malreduction of proximal femoral shaft fractures with the use of a minimally invasive nail insertion technique(MINIT)[J]. J Orthop Trauma, 2008, 22(6): 391.

[7]邬玉明. 老年人股骨粗隆间骨折的治疗[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(11): 123.

[8]沈杰, 黄强, 谢肇, 等. 经皮加压钢板与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的对照研究[J]. 第三军医大学学报, 2013, 35(19): 2095.

[9]黄云波, 黄科, 梁仁致, 等. 人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效比较[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(4): 527.

[10]葛多娟. 16例高龄人工股骨头置换术患者的围术期护理[J]. 中华全科医学, 2011, 9(12): 1989.

通信作者:朱建国

收稿日期:2015-09-23

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)23-102-02DOI: 10.7619/jcmp.201523034