西安市灞桥区中医医院 (西安 710038)

秦小辉 戴妮娜 徐 晖 刘明学 李宪中

微创闭合式侧方內括约肌切断术联合莫匹罗星治疗慢性肛裂198例

西安市灞桥区中医医院 (西安 710038)

秦小辉 戴妮娜 徐 晖 刘明学 李宪中

目的：探讨微创闭合式侧方內括约肌切断术联合莫匹罗星治疗慢性肛裂临床疗效。方法：选择慢性肛裂患者共198例，采用微创小切口潜行切断内括约肌下段肌束及部分肛门外括约肌皮下部，术后联合莫匹罗星软膏治疗。结果：198例手术均顺利完成，治愈率100%，无肛门失禁、出血、肛门畸形等并发症，术后创口疼痛轻，愈合时间短，198例随访3～5年，均无复发。结论：微创闭合式侧方內括约肌切断术联合莫匹罗星治疗慢性肛裂手术具有微创、操作简单、愈合快、出血少、术后并发症少等特点。

2009年1月至2014年1月我科采用微创闭合式侧方內括约肌切断术，配合莫匹罗星软膏治疗慢性肛裂198例，疗效满意，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选择2008年1月至2013年1月我科慢性肛裂患者共198例，其中男性60例，女性138例，年龄18～65岁，病程1～22年；肛裂位于前正中位32例，肛裂位于后正中位146例，前后位并发20例；合并哨兵痔及肛乳头肥大186例，有潜行瘘管者12例。

2 治疗方法

2.1 手术方法：采用骶管麻醉，患者取截石位或左侧屈膝卧位，肛周常规消毒铺巾，肛内消毒2～3遍。指法扩肛，肛门松弛良好后，仔细指诊确诊内外括约肌间沟位置，右手于9点位距肛缘外约1.5cm处用15#尖刀片(眼科用)做一长约1～1.5cm的弧形切口，右手持刀，刀片自肛管黏膜下切口潜行进入切断内括约肌下段肌束及部分肛门外括约肌皮下部。左手食指在肛管内做引导，左手指点在肛管内感触黏膜有无被刺穿及切断内括约肌时松弛感，切开高度以齿线为准 ，左手食指可在肛管黏膜下触及一沟状凹陷,标志着内括约肌已被切断，肛内触摸无明显痉挛肌束即可。双手交叉扩肛至两指(目的是将切断的肌肉两端分离，达到术后不能重新对合即可，切记不可粗暴、过力扩肛)，持续扩肛约5min，然后用1-0丝线间断褥式缝合切口1～2针，使皮肤对合紧密，伤口外敷莫匹罗星软膏，覆盖并保护伤口。以上操作过程，严格无菌操作。最后清除肛裂原位瘢痕及纤维组织，并切除及结扎哨兵痔及肥大的肛乳头。有潜行瘘者，将瘘管壁纤维增生组织及瘢痕一并切除。结扎出血点，肛内放入一枚复方角菜酸酯栓及莫匹罗星软膏纱条，加压包扎伤口，手术结束。

2.2 术后处理： ①患者无渣及少渣流质饮食，控制排便3d；②术后静脉滴注抗生素预防感染3d；③术后每日查看伤口，消毒伤口，外敷莫匹罗星软膏，肛管内放入复方角菜酸酯栓及莫匹罗星软膏纱条，1次/d。④切口缝线一般5～7d后拆线。

3 疗效判定 疗效判定标准参照国家中医药管理局制定的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[1]。

结 果

本组198例患者手术均顺利完成，治愈率100%。肛门9点位切口愈合时间为5～8d，肛裂病灶愈合时间为12～18d。术后创口疼痛轻微可忍(或仅需服用普通止痛药物)。无1例发生伤口感染、出血或血肿形成、肛门失禁等并发症。198例患者随访3～5年，均无复发。

讨 论

肛裂的本质是一种缺血性溃疡病，其真正的病因是高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良。缓解内括约肌痉挛和降低肛管静息压，改善肛管后中线供血是治疗肛裂的关键。传统的侧方内括约肌切断术的创伤较大，愈合时间较长，术后出血，肛门失禁，伤口易感染形成形成瘘管，伤口面积大而坚硬的瘢痕，最终愈合后手术部位可继发形成一“钥匙孔”形的肛管变形，妨碍肛管闭合或闭合不全，病人术后可感到肛周潮湿不适，少数病例可因肠液刺激诱发湿疹。

闭合式侧方內括约肌切断术(Cosed lateral intemal sphincterotomy，CLIS)是既采用了小切口，又能精确切断肌肉的术式。闭合式侧方內括约肌切断术以其极小的创伤，被发达国家确定为治疗肛裂的“金标准”术式而广泛普及[2]。

微创闭合式侧方內括约肌切断术联合莫匹罗星软膏治疗慢性肛裂则避免了上述并发症。通过198例临床手术观察，微创闭合式侧方內括约肌切断术创伤小(伤口约1～1.5cm的弧形切口)，愈合快，疼痛轻，简便易行，同时对术者的手术技法有较高的要求。手术时应严格把握內括约肌切开高度以齿线为准，尽量少的伤及外括约肌，双手交叉扩肛至两指，充分松解肛门括约肌即可，避免用力粗暴及过猛，可有效防止肛门失禁及复发。用丝线间断褥式缝合切口，既可加速伤口愈合缩短病程，又可减少伤口出血。为了减少出血，我们在麻醉完成后，于9点切口处先用少量利多卡因及盐酸肾上腺素微量局部注射后，再切开皮肤；切断內括约肌时再用其封闭残端，局部压迫至少5min，有效减少出血。为了避免伤口感染，我们选择莫匹罗星软膏覆盖伤口，其作用：①能迅速有效的清除创面细菌，控制创面感染，为伤口快速愈合创造条件，莫匹罗星是一种广谱抗生素，对革蓝氏阳性球菌有很强的抗菌活性，对革蓝氏阴性球菌也有一定作用，莫匹罗星治疗多元耐药细菌感染的创面，总有效率达90%，创面细菌清除率达80%；②莫匹罗星软膏的基质是聚乙二醇，具有亲水性，能保持创面湿润，促进肉芽组织生长，加速伤口愈合，同时防止创面与纱布粘连，减轻换药时的痛苦[3]。以上病例无一例发生感染、血肿形成、肛门失禁等并发症，均一期愈合拆线。

总之，微创闭合式侧方內括约肌切断术联合莫匹罗星软膏治疗慢性肛裂较传统手术效果好，有效的避免了传统手术后出现的感染、出血(血肿形成)、肛门失禁等并发症，具有微创，操作简单，愈合快，出血少，疼痛轻，术后并发症少等特点，值得在临床上应用。

[1] 国家中医药管理局.中医肛肠科病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：132

[2] Wolff BG,Penberton JH. Benign anorectal : Anal fissure P180 ASCRS textbook of colon and rectal surgery springer business media[J].LLC,2007，97(994)：783-785.

[3] 伍爱萍．莫匹罗星软膏对肛周脓肿手术创面的疗效观察[J].结直肠肛门外科，2013，19(6)：365

(收稿：2014-07-14)

肛裂/外科学 @括约肌切断术 莫匹罗星/治疗应用

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.041