延安大学附属医院东关心脑专科病区神经外科3病区 (延安 716000)

朱 强

立体定向机器人系统结合弥散张量纤维束成像治疗基底节区脑出血36例

延安大学附属医院东关心脑专科病区神经外科3病区 (延安 716000)

朱 强

目的：探讨立体定向机器人系统结合弥散张量纤维束成像治疗基底节区脑出血效果。方法 ：采用立体定向机器人系统结合弥散张量纤维束成像治疗基底节区脑出血患者共36例，术后观察血肿清除情况，并随访3月记录患者恢复情况。结果 ：36例术后1～3d 拔除引流管, 经头颅CT复查, 初次抽吸血肿清除达60%～90%, 血肿整体清除率在90%以上；出院后随访3月，按ADL 分级法: ADL1 完全恢复日常生活能力8 例, ADL2 部分恢复或可独立生活19例, ADL3 需他人帮助, 扶携可行7例, ADL4 卧床,意识清醒2例,ADL5 植物生存无。结论：立体定向机器人系统结合弥散张量纤维束成像治疗基底节区脑出血可取得较好疗效。

基底节区脑出血影响内囊及丘脑等重要神经结构，故病死率和致残率均较高。我科利用国家863 课题组研制第五代机器人系统(CAS- BH5) ,并结合核磁弥散张量纤维束成像技术显示基底节区锥体束，进行术前评估、模拟手术、手术导航，在临床成功实施立体定向机器人系统结合弥散张量纤维束成像治疗基底节区脑出血，并取得良好治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 2012年1月至2014年1月用立体定向机器人系统结合弥散张量纤维束成像治疗基底节区脑出血患者共36例，其中男性19例，女性17例，年龄45 ～ 73岁，患者均为基底节区出血。根据多田公式计算脑出血量20～50ml，所有患者均在12h内手术治疗，术前未发生脑疝。

2 治疗方法 患者入院确诊脑出血后，给予头部贴Mark点标志，急诊在德国西门子Magnetom Flash 3核磁共振下行颅脑MR普通扫描及并利用弥散张量纤维束成像技术显示双侧基底节区锥体束，并进行双侧锥体束比较及记录，分析血肿与同侧锥体束关系；然后通过计算机网络或将头颅MRI扫描结果保存为DICOM格式输入计算机,由主刀医师勾勒病灶, 确定手术靶点和穿刺路径 ，路径尽可能避免通过锥体束走形区域，计算机辅助计算靶点坐标显示穿刺路径和三维成像。进行手术模拟，以确定最佳的手术入路，避开皮质脊髓束和重要血管、神经结构；根据患者配合程度选择全麻或局麻，按手术模拟数据进行穿刺利用机器人机械臂进行导航穿刺，穿刺至靶点后，导入4mm多孔硅胶引流管，外接注射器缓慢抽吸血肿，抽吸动作轻柔，如遇阻力则停止抽吸，接抗虹吸引流瓶，缝合手术切口固定引流管，术后复查CT如血肿残留较多，给予尿激酶血肿腔注射闭管引流，一般引流2～3d后血肿引流基本干净，给予拔除引流管。术后1月再次复查头颅MR，并行弥散张量纤维成像与术前比较。

3 结 果 术后1～3 d 拔除引流管, 经头颅CT 复查, 初次抽吸血肿清除达60%～90%, 血肿整体清除率在90%以上；术后8 例轻度肺部感染, 无一例发生颅内感染, 1例引流6h后再出血，给予直接抽吸并继续引流未行开颅手术；出院后随访3月，按ADL 分级法: ADL1 完全恢复日常生活能力8 例, ADL2 部分恢复或可独立生活19例,无ADL3 需他人帮助, 扶携可行7例, ADL4 卧床,意识清醒2例, ADL5 植物生存病例。

讨 论

基底节区由于神经结构重要，出血后容易导致严重神经功能障碍，甚至危及生命。其主要损伤由于出血后凝血级联反应可产生大量的凝血酶，释放神经毒性物质导致细胞凋亡及血脑脑屏障破坏导致脑水肿；血肿的急性膨胀，导致局部脑组织受压微血管缺血痉挛，梗塞坏死，可使脑组织由近及远发生水肿、变性、出血和坏死[1]。近几年早期微创成为治疗脑出血主流，并取得较好临床效果[2]。本组患者我科采用立体定向机器人系统结合弥散张量纤维束成像治疗基底节区脑出血，不仅能及时清除血肿，缓解脑受压，减轻继发脑损害所致的恶性循环，而且还能最大程度保护脑功能，避免医源性损伤，提高患者生活质量。

本研究患者入院后行头颅MR检查并行弥散张量纤维束成像，当患者基底节区出血后，主要后遗症是由于血肿破坏锥体束，而弥散张量纤维束技术可以描绘出基底节区纤维束边界，了解血肿与纤维束的关系，为判断锥体束是否完整还是受压提供客观指标，为术者准确评估患者肢体功能损害及术后恢复提供依据[3,4]。当将MR扫描资料传至立体定向机器人系统，可为术者在制定手术通路提供客观依据，更好的避免医源性损伤，为基底节区神经功能提供最好保护依据。本组患者中ADL1 完全恢复日常生活能力8 例患者术前均可见锥体束受压，未见明显破坏，手术通道设定时避开纤维束走形区域，术后复查锥体束受压缓解，未产生医源性破坏，术后患者恢复良好。余患者由于基底节区锥体束有不同程度受损，故术后遗留不同程度肢体瘫痪，但无一例由于手术造成肢体瘫痪较术前加重。但弥散张量纤维成像技术由于设备及操作人员水平不同，其成像准确性易发生变化，相信随着技术不断完善该问题会逐步解决。

第五代机器人系统(CAS- BH5)其对数据兼容性好，将该组36例患者MRI数据保存为DICOM格式，读取快捷方便并可直接进行手术规划，通过弥散张量纤维束成像技术对基底节区锥体束显示清楚，规划手术是避免医源损伤，选择哑区入路；并且该组患者术前无需带立定定向框架，减少了患者恐惧感、操作时间及医生操作难度，避免了手术死角，可以完美选择手术入路，减少手术带来副损伤；该组手术创伤小，操作简单，自动化程度高；手术时间短，手术精确度高定位准确，无明显手术并发症。本组患者无一例患者由于手术造成副损伤及并发症。

立体定向机器人系统手术安全、准确、便捷的特点具有广阔的应用前景，而MRI的弥散张量纤维束成像技术能够在活体内模拟出基底节区通过的纤维束，可以准确评估患者肢体功能恢复情况，指导手术及康复[5]，并可通过简单数据传输传至手术系统，为医师设计手术入路提供安全保障，大大减少了医源性损失，为患者后期康复奠定基础。两者的结合充分体现了微创、安全现代手术理念，值得应用。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2008：856.

[2] 杨存军，贺爱霞，郝 军，等.微创颅内血肿清除术治疗高血压较小量脑出血的临床研究[J].陕西医学杂志，2010,39(8):998-1000.

[3] Stinear CM,Barber PA,Byblow WD，etal.Functional potential in chronic stroke patients depends on corticospinal tract integrity[J].Brain，2007,39(8):170-180.

[4] Ferda J，Kastner J，Mukensnabl P，etal.Diffusion tensor magnetic resonance imaging of glial brain tumors [J].Eur J Radiol,2010,74(3):428-436.

[5] 肖 胜，刘 金，武永康.弥散张量纤维束成像对基底节区高血压脑出血患者功能恢复的评估价值[J].中国临床神经外科杂志，2013，(10)：586-588.

(收稿：2014-04-04)

脑出血/外科学 机器人 弥散磁共振成像 立体定位技术

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.23