陕西省铜川市人民医院消化内科(铜川727000)

穆金姬 成正祥 杨 剑 党 玲 曹 娟 陈瑶莉

非手术治疗上消化道急性穿孔56例

陕西省铜川市人民医院消化内科(铜川727000)

穆金姬 成正祥 杨 剑 党 玲 曹 娟 陈瑶莉

目的：观察非手术治疗上消化道急性穿孔的疗效。方法：收集上消化道急性穿孔患者56例，给予常规药物、胃镜下小肠营养管置入、钛夹封闭及尼龙圈结扎有效结合的治疗。结果：21例医源性穿孔，治疗后均痊愈出院。31例非医源性穿孔，其中30例经治疗痊愈出院，无并发症发生，半年后随访无复发；1例半年后溃疡复发，后转外科手术切除治疗。恶性溃疡4例，均无外科手术指征，其中2例经治疗后腹痛减轻，1例治疗2周后放弃治疗，1例因并发症的发生死亡。结论：对于上消化道急性穿孔患者的治疗，在严格把握适应证的前提下，药物与内镜治疗的充分结合，可取得满意疗效。

上消化道穿孔主要是指不同诱因致使胃十二指肠浆膜层穿透，进而可使胃内容物溢入腹膜腔引起化学性腹膜炎。最常见的原因是消化性溃疡，是溃疡病常见的最严重的并发症。近年来，随着内镜技术的发展，内镜下治疗的应用愈来愈广泛，致使上消化道穿孔的发生率增加。为探讨上消化道穿孔的治疗方法、提高疗效，就我科收治的56例上消化道急性穿孔患者采用药物+内镜治疗后的疗效作如下报告。

临床资料

1 一般资料 收集2011年01月至2014年01月在我科住院的56例上消化道穿孔患者的临床治疗资料，其中男45例，女11例，年龄在40～72岁，平均(44±3.6)岁。其中医源性穿孔21例，为EMR、ESD及异物取出术后患者，镜下明确为穿孔。非医源性空腹急性穿孔35例，既往有溃疡病史的有14例，长期口服非甾体抗炎药5例。患者主要表现为中上腹部突发性剧痛，部分伴有急性腹膜炎表现(板状腹，全腹压痛、反跳痛等)，其中有33例行腹部立位片提示膈下有游离气体，2例有腹腔积液。入组标准： ①一般情况好，症状、体症较轻的空腹穿孔；②年龄相对较轻(50岁以下居多)，机体抵抗力强的；③腹膜炎较局限者，且穿孔时间小于24h；④腹腔穿刺无脓性液体。

2 方 法

2.1 治疗方法：患者取半坐卧位、禁饮食、持续有效胃肠减压；常规应用抗生素、抑酸药物如质子泵抑制剂、生长抑素、大量补液、维持水电解质平衡、静脉营养等；内镜下小肠营养管置入肠内营养治疗、钛夹封闭和(或)尼龙圈套扎术。

2.2 临床治愈评判标准：①腹部立位片提示膈下游离气体减少或消失，腹部超声探查无腹腔积液或积液较少(少于50ml)；②患者无腹痛、腹胀，查体无板状腹，压痛、反跳痛消失，肠鸣音恢复正常；③ 进食后无腹胀、腹痛等消化道反应；④ 无恶心、呕吐，大便正常。

3 治疗结果 21例医源性穿孔，治疗后均痊愈出院；31例非医源性穿孔，其中30例经治疗痊愈出院，无并发症发生，半年后随访无复发；1例半年后溃疡复发，后转外科手术切除治疗。恶性溃疡4例，均无外科手术指征，其中2例经治疗后腹痛减轻，1例治疗2周后放弃治疗，1例因并发症的发生死亡。

讨 论

上消化穿孔包括医源性穿孔及自发性穿孔，其中前者常见于内镜诊疗过程中，后者常见于消化性溃疡、消化道肿瘤等[1]。随着医学微创治疗技术的发展，内镜下治疗手段愈来愈多，治疗疾病的种类范围越来越广泛，腔镜治疗很大程度上已替代了外科手术治疗，患者的获益越来越多。随之而来的却是我们不愿看到，有时不可避免的并发症-消化道穿孔。医源性消化道穿孔的发生率较以往明显提高。医源性穿孔常见于常规内镜检查、EMR、ESD、食道异物、胃内异物取出等术中或术后。对于医源性穿孔的诊断往往很明确，且穿孔创面干净，未形成化学性腹膜炎，适合于非手术治疗，可给予常规治疗+钛夹封闭或(和)尼龙圈结扎术。从本研究结果看，医源性穿孔的21例中有19例给予药物常规治疗+钛夹封闭，另有2例给予增加尼龙圈结扎术，3d后患者均可正常进食，2周后复查胃镜大部分患者钛夹脱落，穿孔伤口愈合较好，治愈率达100%。由此可见，对于医源性穿孔，应用钛夹封闭及尼龙圈套扎可使穿孔完全愈合，避免外科手术，从而也给内镜医生能够顺利开展各项内镜下新技术、新业务提供保障, 对减少医疗纠纷及减轻患者痛苦等均具有重要意义, 值得推广。

自发性穿孔在上消化道穿孔中仍是占据着最主要的位置。上消化道穿孔是消化性溃疡的常见并发症。发病原因与饮食习惯、过度劳累、吸烟、饮酒、情绪紧张及应用非甾体抗炎药物等有关[2]。据文献记载，胃十二指肠穿孔往往都比较小，穿孔直径为0.5～1.0cm[3]。在过去，手术是治疗上消化道穿孔的常规手段。近年来，随着抗消化性溃疡药物特别是质子泵抑制剂等药物的发展及抑酸药物如生长抑素等新药的不断问世，有资料显示，药物治疗消化性溃疡的治愈率达到90%以上，复发率则从80%下降到20%。，使消化性溃疡合并穿孔行非手术治疗成为可能[4]。近年来内镜下治疗技术的日新月异更是为非手术治疗上消化道穿孔提供了保障。文献报道在发病的24h之内封闭穿孔可明显增加患者的生存率[5]，因此内镜下封闭穿孔对于上消化道急性穿孔的治疗是非常重要的。本研究中，自发性穿孔经确诊后均给予常规药物治疗，并行急诊内镜检查，其中20例因溃疡面较大，粘膜炎性水肿严重，无法封闭穿孔，故给予胃镜下放置小肠营养管以进行肠内营养治疗；7例行钛夹封闭术；4例行钛夹封闭+尼龙圈结扎术[6]。经治疗患者在5d至2周左右均可进流质饮食。半年后随访其中有1例复发，后转外科手术治疗。对于胃癌所致穿孔入组有4例，4例患者均因年龄较大，合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞等严重并发症的患者，不宜外科手术，且应患者家属要求给予保守治疗。这4例患者均给予常规药物治疗+肠内营养治疗，治疗2周后其中2例腹痛减轻，1例放弃治疗，1例因并发症死亡。该研究显示，无论是良性溃疡穿孔还是恶性溃疡穿孔，严格地把握适应证并给予合适的、合理地药物+内镜组合治疗，无需外科手术，患者均可获得非常满意的微创治疗疗效。

综上所述，对于上消化道急性穿孔，在诊断明确，严格把握适应证并取得患者及其家属充分知情同意的情况下，根据患者具体情况，多因素分析、评估[7]，选择合理有效的药物+内镜多种组合的非手术治疗方法是非常成功的，并且疗效可靠。

[1] 唐 静，骆 勇.2例消化道穿孔的内镜治疗[J].第三军医大学学报，2012,34(11):1051.

[2] 黄延庭.腹部外科手术并发症 [M].北京：人民卫生出版社,2000:333.

[3] 周平红，姚礼庆.消化性溃疡.黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:785-788.

[4] 李瑜元.质子泵抑制剂的研究进展[J].中国处方药，2006,50(5):30-32.

[5] 冯国强.内镜下应用钛夹治疗良性食管穿孔汇总研究[J].中华消化内镜杂志，2010,27(2):99.

[6] 杨 剑，刘 涛，穆金姬，等.内镜下钛夹联合尼龙圈治疗胃穿孔一例[J].中华消化内镜杂志，2013,30(10):594.

[7] 陈剑明，陈国平，余良渊. 非手术治疗上消化道穿孔的风险多因素分析 [J].中外医疗，2009,32:12-13.

(收稿：2014-08-14)

@穿孔 消化系统疾病/治疗 胃镜检查 质子泵抑制剂/治疗应用

R573.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.038