陕西省延安市人民医院关节外科(延安 716000)

庞 军 王建伟 张文生 苏晨晨 刘亚波 白 涛 史长安 王 涛 郭 鹏

锚钉固定、自体半腱肌腱移植重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折23例

陕西省延安市人民医院关节外科(延安 716000)

庞 军 王建伟 张文生 苏晨晨 刘亚波 白 涛 史长安 王 涛 郭 鹏

目的：探讨锚钉复位固定、自体半腱肌腱移植重建喙锁韧带治疗肩锁关脱位和锁骨远端骨折的疗效。方法：选择肩锁关节脱位和锁骨远端骨折23例，肩锁关节脱位5例TossyⅡ型、9例TossyⅢ型，9例NeerⅡ型锁骨远端骨折采用锚钉复位固定、自体半腱肌腱移植重建喙锁韧带的方法治疗。结果：术后随访8～24月，21例预后良好，优良率91.3%。结论：锚钉复位固定、自体半腱肌腱移植重建喙锁韧带治疗肩节锁关脱位和锁骨远端骨折的疗效良好，避免二次手术，是治疗肩锁关节TossyⅡ、Ⅲ脱位和锁骨远端NeerⅡ型骨折的理想方法。

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是临床常见的损伤。目前临床上治疗的方法很多，但是存在很多缺点，如术后钢针松动。脱落、断钉或断针、肩关节撞击、肩关节疼痛、活动受限。自2011年3月至2013年4月，我院采用带线锚钉复位固定、半腱肌腱移植喙锁韧带重建术治疗肩锁关节脱位、锁骨远端骨折23例，取得良好效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组23例，男16例，女7例，年龄14～62 岁，平均36岁。致伤原因：车祸伤17例，跌伤5例，打架1例。合并其他损伤11例。23例中肩锁关节TossyⅡ型脱位5例，TossyⅢ型脱位9例，其中12例新鲜脱位，2例陈旧性脱位均为TossyⅢ脱位；锁骨远端NeerⅡ型新鲜骨折9例。

2 手术方法 全身麻醉下，仰卧位，患侧肩部垫高。常规消毒患肩和拟取肌腱下肢。铺单后于胫骨结节内侧1.5cm处做纵形3cm长切口，切取半腱肌腱，测量直径并修整后两端用爱惜邦线连续缝扎备用。肩部做自喙突经锁骨远端1.5cm处至锁骨后1.5cm做切口，充分皮下分离，沿锁骨缘剥离三角肌并向外翻开，显露出锁骨外端及喙突。在锁骨上方锥状韧带和斜方韧带止点处上方，用与所取肌腱直径相匹配的钻头由后上向前下钻孔，边缘打磨光滑，置入牵引线备用。在喙突体下用导引器紧贴喙突穿一导引线备用，喙突肩部偏后开口，旋入2枚3.2mm带双线锚钉，整理4根锚钉线，两端分别从锁骨的两孔穿出。关节脱位清理肩锁关节增生或瘢痕组织，陈旧脱位复位困难行软骨盘或连带锁骨远端切除；锁骨远端骨折清理血肿。脱位或骨折复位，助手维持复位，4根锚钉线分2组拉紧打结，检查复位满意，顺导引线使所备半腱肌腱绕过喙突，从锁骨孔穿出，在锁骨上打结缝合，检查固定可靠。锁骨远端骨折可于骨折两侧穿线“8”缝扎加强固定。检查复位、固定满意，冲洗伤口，肩锁关节囊缝合，放置引流片，缝合伤口。术后前臂吊带保护6周，术后第1天开始患肢被动外展、上举锻炼，第4周开始主动外展、上举等锻炼。

3 结 果 本组所有患者均获随访。随访时间8～24月，平均18月。23例中有1例术后4周发生排异反应，伤口经久不愈，取出锚钉线后经肩峰克氏针固定，伤口愈合，二次术后5周克氏针脱出，脱位复发，肩关节功能受限；1例NeerⅡ型锁骨远端骨折，术后1年发生肩锁关节撞击症致肩关节功能受限明显；1例术后8d发生伤口脂肪液化，经换药治疗，10d伤口愈合；其余伤口愈合良好。23例中22例患者术后肩锁关节脱位矫正，在随访期内无再脱位发生，锚钉无松动，未发生排异反应。按照肩锁关节脱位术后Karlsson评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动正常，X肩锁关节间隙小于5mm;良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm;差：疼痛，肩关节活动度重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。23例中，优13例，良8例，差2例，优良率91.3%(21/23)。

讨 论

肩锁关节是肩关节功能的重要组成部分，是一个平面关节，可做各方向微动运动。肩锁关节脱位在临床上并不少见，占肩部损伤的12%～16%。临床上肩锁关节脱位的分型很多，目前临床上多采用Tossy分型。TossyⅠ型肩锁关节脱位仅撕裂肩锁韧带和关节囊的部分纤维，采用前臂悬吊固定等保守治疗绝大多数都能获得较好疗效；而TossyⅡ型为肩锁关节囊撕裂、喙锁韧带损伤、锁骨远端半脱位；Ⅲ型关节囊撕裂、肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂、锁骨远端脱位，故Ⅱ、Ⅲ脱位均为不稳定型损伤，目前Ⅱ型脱位的治疗存在争议，绝大多数医生认为肩肘固定带等保守治疗可恢复原有功能；Ⅲ型脱位则一直认为需要手术治疗。锁骨远端骨折发生在锥状韧带外侧，约占锁骨骨折的12%～ 15%。根据Neer分型分为三型，Ⅰ、Ⅲ型喙锁韧带完整，属于稳定性骨折，非手术治疗效果良好；Ⅱ型骨折的特点是喙锁韧带完全撕脱，近折端由于斜方肌的牵拉向后上方移位，骨折端分离，非手术治疗复位难以维持，不愈合发生率较高，故临床常需手术治疗。肩锁关节存在前后、上下及锁骨纵轴三个方向的稳定，斜方韧带和锥状韧带和斜方肌形成对抗，是维持肩锁关节的上下及前后稳定的主要组织，肩锁韧带则维持锁骨的轴向和小部分的前后、上下稳定。肩锁关节TossyⅡ、Ⅲ型脱位和锁骨远端NeerⅡ型骨折受伤机制相似，伤后均有斜方韧带和锥状韧带的损伤，锁骨远端在前后、上下及轴向上均处于不稳定，故治疗上必须恢复锁骨远端的解剖复位和各方向的稳定性，恢复肩锁关节的微动和稳定结构。由于其损伤后的不稳定因素和治疗要求基本一致，故我们把肩锁关节TossyⅡ、Ⅲ型脱位和锁骨远端NeerⅡ型骨折的主要治疗方案同一化，采用带线锚钉复位固定、半腱肌腱移植喙锁韧带重建术来治疗。

利用半腱肌腱重建喙锁韧带的最早报道出现在2001年，之后采用自体或异体半腱肌腱解剖重建肩锁关节的Weaver-Dunn术式被广泛应用于临床[1]。Spenceer[2]报道喙锁韧带强度为500N，锚钉抗拔力为1150N，单根锚钉尾线强度483N。本组术中使用2枚带双线锚钉，共8根线分担喙锁韧带的500N的力量，其强度理论上远远强于喙锁韧带，可完全满足早期的维持复位。Leet等通过尸体研究发现，原喙锁韧带强度为650N左右，半腱肌解剖重建喙锁韧带的强度为700N,认为采用半腱肌腱可以满足重建喙锁韧带的需求。容树恒[3]等通过生物力学研究后认为半腱肌腱的术后生物力学特质优于喙肩韧带，可提供较早的功能锻练。杨顺[4]等利用缝合锚钉治疗肩锁关节脱位取得良好效果。姜春岩认为使用高强度不可吸收线或缝合锚钉临时重建喙锁韧带治疗锁骨远端骨折，通过锚钉尾线在骨折近端的固定达到骨折的复位和稳定，骨折端的环扎可加强骨折端的稳定性。张克刚等[5]报道了带线铆钉治疗肩锁关节TossyⅡ、Ⅲ型脱位的治疗，总结认为具有固定坚强等优点，但远期疗效仍不肯定。笔者认为由于锚钉尾线存在降解，故而单纯使用锚钉重建喙锁韧带并不能维持肩锁关节的持久稳定；半腱肌腱移植重建喙锁韧带后需要较长时间的腱骨愈合，否则可能会发生肌腱断裂、松弛及磨损等风险，导致再脱位的发生。因此笔者利用带线锚钉代替喙锁韧带做早期的复位和维持稳定，减轻移植肌腱的压力，避免因肌腱的拉伸致肩锁关节脱位，给腱骨愈合提供时间，在尾线降解的过程中，腱骨逐渐愈合，强度增加，达到远期的稳定。

在复位固定和肌腱重建术中应注意以下事项：肩锁关节脱位在术中需显露关节，以达到更好的复位，同时需修复肩锁韧带；锁骨远端骨折则无需显露肩锁关节，只需显露骨折端以确定复位；锚钉应植在喙突肩部及稍下位置，以保证足够的把持力，避免与肌腱同时作用于喙突钩部致喙突骨折；锁骨孔道应在锥状韧带和斜方韧带附着点的对应处，由后向前下走形，孔道应打磨光滑，符合原喙锁韧带的力学要求，防止锚钉线及肌腱磨损断裂；肌腱绕过喙突钩部下方骨面轻微挫毛，以利于肌腱的附着和愈合，切忌打磨过多，否则喙突易骨折；早期的制动利于腱骨接触处机化，利于腱骨愈合；肌腱固定后可利用肌腱端编织线缝合修复肩锁韧带，增强肩锁关节的稳定性。对于严重骨折疏松的患者，因喙突不能给锚钉提供可靠的把持力，所以此术式慎用。

肩锁关节脱位的治疗方法很多，如克氏针固定、喙突钉固定、肩锁钩钢板固定术等方法。克氏针经肩峰固定时对肩锁关节会造成损失，晚期可能会出现肩锁关节炎，且肩锁关节是微动关节，容易发生克氏针移位，可能引发严重并发症，固定锁骨的克氏针进入胸腔屡有报道。喙突钉固定对喙突的骨质要求较高，二次手术取出后有再脱位风险。锁骨钩钢板近年来被广泛应用于肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的治疗，取得了较好的效果，缺点是手术剥离大、损伤肩锁关节、需二次手术取出，肩峰骨折、肩峰撞击症、肩袖损伤导致肩关节外展、上举受限、取出后再脱位等并发症也逐渐受到临床重视[6]。相比以往的固定方法，利用带线锚钉复位固定、半腱肌腱重建喙锁韧带对肩锁关节的干扰少，可有效避免肩锁关节炎、肩峰撞击症，重建的韧带愈合后永久有效，再脱位的发生率极低；无需二次住院取出内固定物，减轻了患者经济负担和二次手术的痛苦。对锁骨远端骨折，在骨折愈合时有锁骨延长发生，致肩锁关节撞击发生。我院就曾出现1例，给予锁骨远端切除后修复肩锁韧带、前臂吊带悬吊固定3周，复查X线片无脱位发生，患肢功能恢复。有报道术后有发生排异反应者，但发生率极低。

总之，采用带线锚钉复位固定、自体半腱肌腱移植治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折具有手术创伤小、固定可靠、并发症少、避免二次住院及手术、患者经济负担轻等优点，可以代替以往的治疗方法，值得临床推广应用。

[1] 裴国献，金 丹主译.肩肘膝运动医学手术技巧[M].北京：人民军医出版社，2011:231-236.

[2] Spenceer EE Jr.Treatment of grade Ⅲ acromioclavicular joint injuries a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res,2007,455:38-44.

[3] 陈启明.实用关节镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2009:407-410.

[4] 杨 顺，姜春岩，项 明，等.金属缝合锚治疗肩锁关节脱位20例[J].中国组织工程研究与临床康复,2011，15(17):3212-3216.

[5] 张克刚，陆 芸.带线铆钉治疗TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位[J].中华骨科杂志，2011，31(7)：744-748.

[6] 郭秀全，杨丙秀.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(11)：1045-1046.

(收稿：2014-01-20)

肩脱位/外科学 肩锁关节 @锁骨骨折 移植，自体 肌腱固定术 骨折固定术，内

R683.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.029