前循环动脉瘤的显微手术处置策略

秦洪, 程诚, 王鸿生, 齐文涛, 王庆丰, 武永康

(江苏省扬州市第一人民医院 神经外科, 江苏 扬州, 225000)

关键词:前循环动脉瘤; 显微手术; 处置策略

颅内动脉瘤是神经外科疾病中高致死率、高致残率的疾病，治疗措施主要有显微手术和介入治疗。对于宽颈动脉瘤、血泡样动脉瘤、漏斗样动脉瘤，介入治疗往往难度较大，治疗费用较高，临床仍以手术治疗为主[1]。宽颈动脉瘤一般指瘤颈大于4 mm或瘤颈/瘤体横径大于1/2的动脉瘤。宽颈动脉瘤显微手术相对难度较大，极易夹闭不全或颈部撕裂出血或术后载瘤动脉狭窄，特别是不规则宽颈合并瘤颈部血泡样隆起的动脉瘤，术中夹闭时极易破裂出血，术后易复发。Sharma BS等[2]报道，宽颈巨大动脉瘤瘤腔通常存在血栓和瘤壁的钙化，手术时并不能完全消灭瘤腔，存在高并发率。本文回顾性分析和总结本院手术治疗的75例前循环颈动脉瘤的临床资料和体会，现报告如下。

1资料与方法

2009年1月—2012年12月本院共有75例前循环动脉瘤患者接受手术治疗，其中男32例，女43例；年龄22～76岁，平均年龄49岁；病程6 h～20 d; 根据Hunt-Hess分级法：0级2例，Ⅰ～Ⅱ级46例, Ⅲ级21例, Ⅳ级6例。

所有患者入院后检查头颅CT，除2例未破动脉瘤患者外，其他均有蛛网膜下腔出血(其中5例合并颅内血肿)。术前均行头颅DSA提示前循环动脉瘤，其中前交通动脉瘤33个，大脑前动脉瘤2个，大脑中动脉瘤23个，后交通动脉瘤19个，脉络膜前动脉瘤1个，眼动脉动脉瘤1个，共计79个动脉瘤；一般动脉瘤50个，瘤颈大于4 mm者20个，最大11 mm; 瘤颈/瘤体横径大于1/2的动脉瘤5个，2例水泡样动脉瘤，漏斗样动脉瘤2个。动脉瘤内有血栓者2个，动脉粥样硬化者5个；单侧单个动脉瘤70例，单侧两个动脉瘤2例，镜像动脉瘤2例，双侧五个动脉瘤1例 。影像学提示宽颈动脉瘤，介入治疗困难，经家属考虑，选择显微手术治疗。

所有患者的手术方式均采用翼点或扩大翼点入路。术中先暴露载瘤动脉再分离动脉瘤，临时阻断载瘤动脉近端，使用不同的方法夹闭动脉瘤。前循环动脉瘤75例：行单纯动脉瘤夹闭者55例，动脉瘤颈部电凝塑形+夹闭者10例，动脉瘤切开取栓+夹闭者2例，球囊辅助动脉瘤夹闭术1例，动脉瘤载瘤动脉塑形者2例，行动脉瘤电凝+包裹者4例，行动脉瘤切除者1例。

2结果

75例患者术后均得到随访，随访时间6～24月，平均13.5月。痊愈者60例，GOS评分15分；轻-中残者8例，GOS评分9～14分，其中言语障碍者5例，肢体偏瘫者3例，经康复半年后完全好转；重残者4例，GOS评分3～8分，自动出院后，术后颅内感染死亡1例，6个月后2例因多器官功能衰竭死亡，死亡共计3例。8例动脉瘤手术后出现脑积水，行脑室腹腔分流术后治愈。

3讨论

宽颈动脉瘤患者中，少部分患者可以行单纯动脉瘤夹闭而治愈，但术中要选择非常合适的动脉瘤夹，对显微手术技术要求高，防止动脉瘤夹闭不全[3-4]; 动脉瘤颈部电凝塑形+夹闭术是动脉瘤手术中常用的技术，适用于颈部较宽，而且颈部合并小泡者，直接夹闭易导致动脉瘤颈部撕裂出血，先行动脉瘤颈部电凝塑形，电凝塑形是手术的关键技术，此方法针对血泡要特别小心，术中先临时阻断载瘤动脉，低电流电凝动脉瘤颈部，使其缓慢皱缩，待颈部缩窄成型后再予夹闭。

动脉瘤切开取栓+夹闭术适用于动脉瘤较大、颈部较宽而且囊内有血栓的患者，如果直接夹闭动脉瘤，可因为血栓的影响，导致载瘤动脉狭窄或动脉瘤夹闭不全，术中先阻断载瘤动脉，切开动脉瘤取栓后再行夹闭，或先临时夹闭动脉瘤，再切开动脉瘤取栓，最后调整动脉瘤夹，也可达到完全夹闭动脉瘤而不影响载瘤动脉。球囊辅助动脉瘤夹闭术(杂交手术)适用于瘤颈部很宽巨大动脉瘤，预计早期暴露分离动脉瘤时，动脉瘤极易破裂，先预置球囊辅助，阻断载瘤动脉，再行动脉瘤夹闭，可预防术中动脉瘤早期破裂。Sandro Rossitti[5-6]报道球囊辅助技术在夹闭时能够起到预防瘤体扩张和破裂出血，尤其在大脑中动脉瘤时优势比较明显。动脉瘤载瘤动脉塑型术适用于动脉瘤颈部很宽，载瘤动脉血管壁往往是动脉瘤的一部分，一般动脉瘤夹无法直接夹闭者，需选用跨血管夹进行载瘤动脉成型，或选用一个或多个合适动脉瘤夹平行于载瘤动脉进行载瘤动脉成型。动脉瘤电凝+包裹术适用于相对宽颈，动脉瘤较小，例如漏斗样、锥形突起或小血泡样动脉瘤，瘤壁有一定厚度，无法直接夹闭者，术中先阻断载瘤动脉，低电流电凝动脉瘤颈部，使其缓慢皱缩，再用棉丝及止血纱布包裹，注意包裹的棉丝不可全覆盖，要留有网眼，便于纤维丝刺激动脉瘤壁诱发增生。动脉瘤切除术适用于动脉末端动脉瘤，动脉瘤大而有明显占位效应，考虑切除动脉瘤后对脑组织血供无明显影响者，可直接切除动脉瘤。颅内外动脉搭桥术适用于巨大梭形复杂动脉瘤，无法采用以上方法夹闭者，只能行颅内外动脉搭桥术。Eun Kyung Park, M.D等[7]报道15例高流量的复杂血泡样动脉瘤，通过紧急采用搭桥术[7-8]。

绝大部分宽颈动脉瘤在分离和夹闭前均要先临时阻断载瘤动脉近端，待瘤内压力降低后再进行手术操作，作者的经验是阻断时间5～15 min, 平均8 min, 在临时阻断前15 min用甘露醇250 mL+地塞米松10 mg+维C 2.0 g快速静滴，以增加脑组织对缺血缺氧的耐受性。Hamit Zafer KARS等[9]研究证明，术中采用临时载瘤动脉瘤阻断能有效降低术中出血，便于瘤体夹闭。动脉瘤夹闭后用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉10 min, 或者用罂粟碱灌注，防止血管痉挛。Singla N等[10-11]报道对于罂粟碱的使用提出最佳罂粟碱灌注剂量和浓度分别为20 mL和0.4%。在血管阻断的时间上，作者的阻断时间平均为8 min, 后循环阻断时间短于前循环，越靠近血管末端，阻断的时间越短，次数越少。大脑中动脉因侧支循环少，尽可能减少阻断时间。左侧大脑中动脉阻断时间过长后，患者术后可引起严重的认知障碍。手术中尽可能保全回流静脉和穿支动脉，回流静脉损伤后可引起术后脑肿胀，穿支动脉损伤后可引起脑梗死，从而引起严重的并发症。

对于颅内多发动脉瘤的手术时机的选择，首先考虑手术夹闭破裂动脉瘤，如果能不增加过多损伤的情况下，可考虑同期夹闭未破动脉瘤。镜像动脉瘤一般要先处理破裂动脉瘤，分期处理未破裂动脉瘤。而颅内前循环动脉瘤破裂并脑内血肿患者病情危重,早期夹闭动脉瘤,清除血肿,效果良好[12]。对于未破动脉瘤，大部分考虑观察、随诊、定期复查，但是如果血管造影提示动脉瘤呈分叶状、动脉瘤顶部不规则、动脉瘤体部或顶部有血泡样改变，此时动脉瘤需要手术治疗。

参考文献

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通信作者:武永康, E-mail: yzwyk@163.com

收稿日期:2015-08-05

中图分类号:R 543

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-084-02DOI: 10.7619/jcmp.201521023