罗展鹏, 郭立新, 鲍　达, 崔　旭, 隰建成, 马远征

(解放军309医院 骨科, 北京, 100091)

低温等离子射频消融髓核成形术治疗颈性眩晕的疗效

罗展鹏, 郭立新, 鲍达, 崔旭, 隰建成, 马远征

(解放军309医院 骨科, 北京, 100091)

摘要:目的观察低温等离子射频消融髓核成形术治疗颈性眩晕的临床疗效。方法 37例颈性眩晕患者(共87个颈椎间盘)进行低温等离子射频消融髓核成形术。分析患者术前和术后VAS分值的变化，评价患者临床疗效。结果37例患者术前VAS分值为(6.76±0.52)，术后1年VAS分值为(2.95±0.63)，差异有统计学意义(P<0.01)。术后1年有效率为86.5%。结论低温等离子射频消融髓核成形治疗颈性眩晕安全、有效。

关键词:颈性眩晕; 射频消融; 髓核成形

颈性眩晕是指颈椎退变因素激惹颈交感神经，引起椎基底动脉血流障碍的眩晕综合征。眩晕发作呈间断性、反复性，可伴有恶心、呕吐、头痛、耳鸣、视觉障碍、颈项背不适等症状。随着多媒体的普及和生活方式的改变，颈性眩晕的发病率逐年上升，已严重影响患者的正常生活和工作。颈性眩晕手术指证少，非手术治疗效果不理想。国内外应用等离子射频消融技术治疗颈椎间盘突出，已有十几年的成功经验[1-3]。近几年，作者应用颈椎射频消融髓核成形技术治疗37例颈性眩晕患者，近期临床疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组纳入患者37例，男16例，女21例；年龄23～67岁，平均46.25岁；病程2个月～16个月，平均9个月。主要症状：患者均有发作性眩晕，合并颈肩部酸痛13例、耳鸣或听力下降12例、恶心或呕吐9例、视物模糊8例、心慌出汗6例。主要体征：颈椎活动受限或不适感17例，颈肩部深压痛19例。影像学检查：X线片显示颈椎生理曲度平直11例，颈椎屈伸不稳9例。所有患者颈椎MRI柃查显示有明显的椎间盘退变，显示颈椎间盘膨出或包容性突出9例，无严重颈髓压迫及颈髓信号明显改变。所有患者均排除椎动脉病变、五官科和神经内科疾患。37例患者共87个椎间盘进行了射频消融，其中2个椎间盘消融24例。

1.2　治疗方法

在C形臂X线机辅助下使用Arthro Care 2000型低温等离子治疗仪进行手术。① 准备：患者仰卧位，头颈后伸，颈前消毒铺巾，局部浸润麻醉，C形臂确定穿刺间隙; ② 颈椎穿刺：在颈动脉鞘与内脏鞘之间进针，穿刺针从一侧钩锥关节内侧进入椎间隙，透视下穿刺针尖到达椎间隙中心; ③ 射频消融：拔出穿刺针芯旋入射频刀头，射频功率选2档。先踩消融键10秒，同时顺时针旋转刀头180°进行髓核消融；之后踩热凝键10 s，同时逆时针旋转刀头180°进行髓核成形。随后向颈前退针2 mm，再进行一次射频消融与髓核成形。治疗完毕旋出刀头和拔出穿刺针，穿刺点压迫止血后，消毒贴无菌敷料。

1.3　术后处理

术后卧床2 h，以避免头晕头痛等症状出现。围术期24 h内常规应用抗生素,术后72 h内常规脱水治疗。术后当日大部分患者眩晕症状明显改善，少部分患者眩晕症状无明显改善，可适当静脉滴注地塞米松或口服镇痛药。颈托保护2周后开始颈部康复训练，颈部避免过早和过度活动。

1.4　疗效评估

采用患者主观满意度进行疗效评估。治愈：眩晕症状消失、恢复正常工作和生活；好转：眩晕症状明显减轻、不影响工作和生活；无效：眩晕症状无明显改善、影响工作和生活。临床有效率=(治愈数+好转数)/37×100%。

2结果

本组手术操作时间25～50 min, 平均40 min。所有患者手术顺利，未出现穿刺血肿、血管损伤、脊髓神经根损伤、椎间隙感染等并发症。术后有1例出现声音嘶哑，经对症处理当日恢复正常声音，可能是麻药导致喉返神经短暂麻痹。有7例出现穿刺部位疼痛，给予对症治疗4～7 d疼痛缓解。

37例患者术前平均VAS分值为(6.76±0.52), 术后1周VAS分值为(2.15±0.58), 术后1个月VAS分值为(2.68±0.56)，术后1 年VAS分值为(2.95±0.63)。术后1周、1月、1年VAS分值与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。术后1周27例眩晕治愈，6例好转，4例无效，有效率为89.2%; 术后1个月30例眩晕治愈，5例好转，2例无效，有效率为94.6%。术后1年随访，25例眩晕治愈，7例好转，5例无效，有效率86.5%。术后1年颈椎X片示，37例患者椎间隙高度与术前比较无明显下降，术前颈椎曲度平直的24例患者恢复正常曲度，颈椎屈伸不稳的9例患者颈椎稳定性有明显改善。

3讨论

3.1　颈性眩晕发病相关问题

1926年Barré[4]提出了颈椎退变能够刺激交感神经导致椎动脉容积变化，他和Liéou描述了一类临床症状，包括头晕、头痛、恶心、耳鸣、视物模糊等，称之为Barré-Liéou综合征。1955年，Ryan and Cope首次提出了颈性眩晕的概念。几十年来，国内外围绕这一问题展开了大量基础和临床研究，然而直至今日对颈性眩晕的具体发病机制仍没有统一的描述，因而在临床上也无法形成统一的诊疗方案。

椎动脉机械压迫学说[5]认为，椎动脉由锁骨下动脉发出后，经过颈椎横突孔进入颅腔，其走行过程中容易受相邻结构影响导致椎动脉受压、狭窄甚至阻塞导致椎基底动脉供血不足。比如横突孔的增生狭窄可直接造成穿行的椎动脉狭窄；上关节突增生骨赘突向侧方时，可刺激或压迫椎动脉；而钩椎关节增生骨赘可直接压迫椎动脉，并刺激外侧的交感神经丛，导致椎基底动脉供血不足。然而随着研究的深入，临床上发现很多症状严重的患者并没有椎动脉狭窄或压迫的证据。目前的观点更倾向于认为，仅由于椎动脉壁上交感神经受刺激亦可导致椎动脉缺血性改变[6]。

交感神经刺激学说[7]认为，颈交感神经发出分支到达颈椎韧带和关节突，颈椎间盘前部和两侧接受脊神经和交感神经纤维，后部接受窦椎神经的躯体传入和交感神经纤维。当支配椎间盘或钩锥关节发生退变时，可引起颈交感神经兴奋，进而引起椎动脉收缩和椎基底动脉供血不足，导致脑干、小脑及前庭系统缺血从而诱发眩晕。椎间盘退变后会导致新生血管长入，炎性细胞和因子会在椎间盘内聚集，进而刺激长入椎间盘内的交感神经末梢。国内袁文认为，后纵韧带是颈椎退变引起颈交感神经症状的关键作用点，由于颈椎退变导致的颈椎失稳、椎间盘变性或突出、炎性因子聚集和椎体骨赘增生等都直接后纵韧带密集分布的交感神经链，通过单一或叠加的刺激作用导致交感神经的异常兴奋。

3.2　颈椎射频消融术的相关问题

颈椎射频消融术的原理[8]: 射频消融采用的是低温(约40 ℃)等离子融切技术，并利用加温(70 ℃)技术使髓核的胶原纤维汽化、收缩和固化，从而使椎间盘髓核组织重新塑型，以达到降低椎间盘内的压力和减轻神经根的刺激。此项技术对邻近组织损伤极小，无热损伤之虑，手术安全性高。低温等离子射频只打断分子结构，不改变椎间盘的生化状态，不会导致髓核坏死。也有报道[9]，低温等离子射频能够抑制间盘中磷脂酶A的活性，减轻局部的炎症反应。颈椎射频消融术的临床疗效，Yang B等[2]对50例保守治疗失败的患者进行PCN，术后平均随访2.6年, JOA评分由术前的(10.36±3.05)上升到术后的(15.78±1.72)，临床疗效优良率84.7%，并且术后颈椎稳定性不受影响。Eichen PM等系统性分析了22份前瞻性研究和5份回顾性研究发现，行PCN手术后VAS评分由术前的7.27分下降至术后即可的2.12分、术后1月的3.23分、术后1年的3.03分和术后18个月的1.54分；而ODI评分由术前的58.95下降至术后1周的28.60、术后1月的23.21、术后1年的24.43个术后18个月的12.82，差异均有统计学意义，术后效果长期稳定。国内孙胜等[10]对51例颈性眩晕患者进行PCN，术后即刻及术后3月随访时，眩晕症状NRS评分由术前的8.21分下降至1.23分，术后3个月总体优良率为88.2%。本研究中，术后患者即刻均有不同程度缓解，眩晕症状VAS评分由术前的6.76分下降至术后1周的2.15分和术后1月的2.68分，至术后1年随访时仍保持在2.95分，明显低于术前水平，术后1年的有效率为86.5%，与其他学者的研究结果相类似。

颈椎射频消融术的并发症：颈椎射频消融术的并发症报道较少，主要有穿刺血肿和穿刺部位疼痛，罕有脊髓神经损伤、椎间隙感染发生。Kim JY等[11]报道了1例神经根颈椎病患者接受颈6～7节段PCN治疗，术中误伤甲状腺动脉造成颈部肿胀和呼吸困难。张英民等[12]报道32例颈椎病患者接受PCN治疗，有3例患者术后出现一过性声音嘶哑，考虑是局部麻醉阻滞喉返神经所致。本组37例患者中，有1例出现一过性声音嘶哑，有7例出现穿刺部位短暂疼痛，均很快得到缓解。

射频消对颈椎稳定性的影响：刘钊等[13]对模拟临床对羊进行颈椎间盘等离子射频消融术，通过生物力学实验对颈椎的屈伸、旋转和轴向压缩等力学指标进行测试，结果发现对颈椎的稳定性没有影响。Yang B等[2]观察50例颈椎间盘突出症行PCN后，术后平均随访2.6年，均未出现颈椎失稳，并认为PCN对部分髓核进行消融，周边大部分椎间盘组织仍然完好，不会造成椎体、小关节、韧带等结构损伤，因而不加重退变过程。作者观察到PCN 减压后，脊髓及神经根受刺激得到缓解，患者颈椎曲度很快恢复正常，颈椎屈伸不稳均有不同程度改善，有利于延缓颈椎失稳的发展。

参考文献

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Efficacy of low temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus in treatment of patients with cervical vertigo

LUO Zhanpeng, GUO Lixin, BAO Da, CUI Xu, XI Jiancheng, MA Yuanzheng

(DepartmentofOrthopedics,The309thHospitalofPeople′sLiberationArmy,Beijing, 100091)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of low temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus in treatment of patients with cervical vertigo. MethodsThirty-seven patients with cervical vertigo were treated by low temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus. Change of VAS score before and after operation was compared, and the clinical efficacy was evaluated. ResultsThe VAS score before operation of 37 patients was (6.76±0.52), which was significantly lower than (2.95±0.63) one year after operation (P<0.01). One year after operation, the effective rate was 86.5%. Conclusionlow temperature plasma radiofrequency ablation for nucleus pulposus is effective and safe in treating patients with cervical vertigo.

KEYWORDS:cervical vertigo; radiofrequency ablation; nucleus pulposus

收稿日期:2015-07-20

中图分类号:R 441.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-056-03DOI: 10.7619/jcmp.201521015