范建高

2014年《实用肝脏病杂志》精彩回顾

范建高

【关键词】肝硬化；肝衰竭；肝细胞癌；慢性乙型肝炎；慢性丙型肝炎；酒精性肝病；非酒精性脂肪性肝病

肝脏疾病是世界疾病负担和死亡的重要原因之一。我国肝病的危害尤其严重，仅非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性乙型肝炎（CHB）、酒精性肝病（ALD）和慢性丙型肝炎（CHC）为主的慢性肝病就影响了大约3亿中国大陆居民［1］。过去的几十年间我国肝病学者不断努力，在肝病的防治方面取得了一系列可喜的成就，发表了很多高质量的研究论著［1］。《实用肝脏病杂志》作为我国四大肝脏病学期刊之一，在过去的一年里共刊出199篇论文。结合临床疾病谱的变化，编辑部在2014年分别请王炳元、聂青和、叶胜龙、王宇明、段钟平和茅益民等教授就ALD、肝衰竭、肝细胞癌（HCC）的非手术治疗、肝硬化腹水、肝病的营养问题和药物性肝损害等进行专题报道，刊出相关述评、专家论坛和综述47篇。最为令人高兴的是许多一流的临床团队将其诊疗成果投至本刊，从而极大地提高和丰富了本刊的学术性和实用价值。本文就此与广大读者共同分享去年本刊发表的122篇临床论著和Meta分析中的部分精华篇章。

1　肝硬化

王晓霞等对302医院近10年出院病历第一诊断为肝硬化的53092例患者的病因构成进行了分析，结果发现CHB、CHC、ALD、自身免疫性肝病分别占74.2%、10.8%、5.8%和3.9%，10年间乙型肝炎肝硬化从81.5%降至66.8%，而酒精性肝硬化则从3.3%升到7.7%；自身免疫性肝硬化以50岁以上的女性为主，乙型肝炎和酒精相关肝硬化则以男性为主，且平均年龄小于50岁［2］。吴小倩等回顾性分析了254例失代偿期肝硬化腹水患者，其中135例合并急性肾损伤，后者的危险因素为肝性脑病、感染、低钠血症、高胆红素血症和严重凝血功能障碍，为此需加强这些高危患者肝肾综合征的防治［3］。目前，我国肝病的营养问题呈现两极分化的特点。一方面，肥胖相关的NAFLD患者不断增多，已成为我国慢性肝病的首要病因（占49.3%）；另一方面，失代偿期肝硬化患者普遍存在热量-蛋白质缺乏性营养不良，而营养不良严重影响终末期肝病患者的预后［1］。陈婷等通过小样本的临床对照试验发现，在综合治疗基础上夜间加餐（原味酸牛奶200 g+复合蛋白营养剂15 g）能显著改善存在营养不良的乙型肝炎肝硬化患者的营养状态及肝功能［4］。

2　肝衰竭

张野等回顾性分析了1892例西安唐都医院住院治疗的肝衰竭患者的临床资料，男性1206例，平均年龄49岁。结果发现肝衰竭的病因主要为HBV感染（69.7%）、HEV感染（5.4%）、药物性肝损害（5.4%）、ALD（4.7%）和不明原因（5.7%）；1534例（81.6%）患者出现了感染（69.8%）、出血（31%）、肝性脑病（23%）、肝肾综合征（17%）和脑水肿（2.6%）等并发症；出现1种并发症者病死率为62.1%，2种并发症者病死率为78.5%，3种或以上并发症者病死率为98.2%［5］。为此，需重视肝衰竭患者感染和出血等并发症的防治。张冬琴等系统评价恩替卡韦和拉米夫定治疗HBV相关肝衰竭患者的疗效，共纳入14个研究累计1383例患者。结果显示恩替卡韦比拉米夫定更能有效改善HBV相关性肝衰竭患者的肝功能，抑制病毒复制并降低病死率［6］。郝书理等报道130例酒精性肝衰竭的常见诱因为感染（52.3%）和短期大量饮酒（8.5%），97.7%患者肝衰竭发生在肝硬化的基础上，病死率为16%以上，存在凝血功能、肾功能和脑功能障碍者预后不良［7］。

3　肝细胞癌

郝清亚等通过临床病理研究发现，与正常人以及CHB、乙型肝炎肝硬化患者相比，HCC患者血清microRNA-21水平显著升高，术后则较术前明显下降，提示microRNA-21可作为HCC诊断的潜在标志［8］。蒋凤等回顾性分析了577例资料完整的初发初治HCC患者，男性512例，平均年龄53岁；88.6%与HBV感染有关；首发症状以肝区疼痛最多见（32.8%），115例（19.9%）符合手术指征，但仅47例（40.9%）接受了手术治疗［9］，提示HCC的处理需要多学科合作和规范化治疗。

4　病毒性肝炎

周萍等对224例HBeAg阳性和86例HBeAg阴性的CHB患者肝活检组织学研究发现，HBeAg阳性患者血清HBV DNA水平与肝纤维化程度呈负相关，而与肝脏炎症程度无关；HBeAg阴性患者血清HBV DNA水平与肝脏炎症程度呈正相关，但与纤维化无关［10］。李媚等对4篇累计259例CHB患者的随机对照试验的中英文论著进行Meta分析显示，干扰素-α联合恩替卡韦抗病毒疗效优于干扰素-α单药治疗［11］。陈君等对11篇论著共1241例孕妇（其中602例为治疗组）妊娠晚期应用替比夫定阻断母婴传播的系统评价显示，替比夫定能有效地阻断HBV宫内感染，且安全性良好［12］。冯振华等对264例慢性HBV携带孕妇平均随访6年，其中76例孕期HBeAg阳性。在随访过程中42例（55.3%）自发出现HBeAg血清转换，预测因素包括基线时外周血HBV DNA载量低、HBeAg或HBsAg滴度低；38例（14.4%）出现HBsAg自发清除，主要发生在基线血清HBsAg滴度小于100 IU/ml患者［13］，提示慢性HBV携带孕妇如果没有进展性肝纤维化的依据等问题，可暂不使用或无需长期抗病毒药物治疗。李剑萍等报道48至72周疗程的聚乙二醇干扰素α-2a （180 μg/w或135 μg/w）联合利巴韦林（900～1200 mg/d）治疗331例CHC患者的疗效，发现快速病毒学应答率、早期和持续病毒学应答率分别为65%、94.9%和84.9%，年轻、病程短和血清HCV RNA滴度低者效果更好，而是否为基因1 型HCV感染对病毒学应答率并无显著影响［14］。

5　非感染性肝病

近年来，我国住院的非感染性肝病特别是ALD和自身免疫性肝病患者占住院肝病患者的比例不断上升，10年间在302医院ALD占住院肝病患者的比例从2.9%增长至4.2%［1，15］。邹正升等回顾性分析4379例ALD住院患者，男性占97.7%，酒精性肝硬化、ALD（未分类）和酒精性脂肪肝分别占70.7%、10.4%和10%，其余为重症酒精性肝炎和肝衰竭［15］。目前，我国许多医院已成功开展肝脏瞬时弹性（FibroScan/FibroTouch）检查以早期诊断并定量评估肝脂肪变和肝纤维化。卢加发等对FibroScan检测的207例健康体检成人肝脏硬度值与受控衰减参数的结果分析发现，两者都与体质指数、腰高比和性别有关，并且两个参数之间存在正相关［16］。瞬时弹性在慢性肝病诊断中的作用及其应用价值仍有待提高。彭景等筛查了1000例血清ALT升高患者，发现143例患者不能明确病因；进一步检查和随访仅确诊了21例患者（病毒性肝炎7例，自身免疫性肝病13例，药物性肝损害1例），最后仍有122例（12.2%）病因不明。这些不明原因肝炎患者53.3%有乏力，71.3%有消化道症状，50%有黄疸，血清ALT和总胆红素水平分别为（640±597）IU/L和（118±143）μmol/L，72.1%患者预后良好；80例（87.5%）患者肝活检组织学检查显示轻、中度肝损害，91.3%以慢性改变为主［17］，提示当前仍有不少肝酶异常患者不能得到确诊，他们给出了对这些患者的诊断路线图，值得借鉴。

2015年本刊将继续坚持“临床、实用”两大特色，每期围绕一个主题邀请贾继东（2014年肝病临床进展）、荚卫东（HCC研究进展）、陈东风（肝病介入治疗）、张文宏（抗生素与肝病）、刘玉兰（肝硬化并发症的防治）和王炳元（老年肝病）等知名专家担任执行主编，力争从不同角度系统阐述临床诊疗问题，以真正紧贴实际，指导临床。还望广大作者积极投稿，编辑部将会优先发表与各重点号相关的论文，特别是临床论著。

【参考文献】

［1］Wang FS，Fan JG，Zhang Z，et al.The global burden of liver disease:the major impact of China.Hepatology，2014，60:2099-2108.

［2］王晓霞，邹正升，李保森，等.2002至2011年中国“北方”地区住院肝硬化患者病因构成及变化趋势分析.实用肝脏病杂志，2014，17（2）:154-158.

［3］吴小倩，苏菲.失代偿期肝硬化患者急性肾损伤相关危险因素分析.实用肝脏病杂志，2014，17（4）:360-364.

［4］陈婷，于静，张建民.复合蛋白营养剂治疗乙型肝炎肝硬化患者营养状态及肝功能的变化.实用肝脏病杂志，2014，17（5）:484-488.

［5］张野，聂青和.1892例肝衰竭患者并发症及死亡原因分析.实用肝脏病杂志，2014，17（2）:129-132.

［6］张冬琴，张海月，吴吉圆，等.恩替卡韦与拉米夫定治疗HBV相关性肝衰竭患者疗效Meta分析.实用肝脏病杂志，2014，17 （6）:606-610.

［7］郝书理，李保森，孙颖，等.130例酒精性肝衰竭患者临床特点与预后分析.实用肝脏病杂志，2014，17（2）:136-140.

［8］郝清亚，王以浪，姚登福，等.肝癌患者血清microRNA-21水平变化.实用肝脏病杂志，2014，17（1）:68-70.

［9］蒋凤，雷宇，钟珊，等.577例原发性肝癌患者临床特征和治疗方案选择分析.实用肝脏病杂志，2014，17（3）:237-240.

［10］周萍，孙慧伶，朱肖鸿.慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA载量与肝组织病理学变化关系研究.实用肝脏病杂志，2014，17（4）: 364-367.

［11］李媚，唐保东，杨琛，等.α-干扰素联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者疗效Meta分析.实用肝脏病杂志，2014，17（6）:583-587.

［12］陈君，孙晓风，邓泽润，等.妊娠晚期应用替比夫定阻断乙型肝炎病毒宫内感染疗效和安全性的系统评价.实用肝脏病杂志，2014，17（3）:249-254.

［13］冯振华，张妹，刘景丽，等.慢性HBV携带孕妇产后自发HBeAg 和HBsAg血清清除或转换的病毒学因素分析.实用肝脏病杂志，2014，17（4）:376-379.

［14］李剑萍，关玉娟，洪文昕，等.聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙型肝炎患者疗效及其影响因素分析.实用肝脏病杂志，2014，17（2）:149-153.

［15］邹正升，赵军，王晓霞，等.住院的酒精性肝病患者临床疾病特点分析.实用肝脏病杂志，2014，17（1）:26-29.

［16］卢加发，刘文斌，潘勤，等.健康体检成人FibroScan检测肝脏硬度值与受控衰减参数的相关分析.实用肝脏病杂志，2014，17 （5）:484-488.

［17］彭景，郭艳，何长龙，等.不明原因肝炎患者临床特征和诊断路径探讨.实用肝脏病杂志，2014，17（6）:600-605.

（收稿：2014-12-06）

（本文编辑：陈从新）

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.002

作者单位：200092上海市 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科暨脂肪性肝病诊治中心

作者简介：范建高，男，49岁。主任医师，教授，博士生导师。上海市肝病学会主任委员，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会主任委员，本刊总编辑。E-mail：fanjiangao@gmail.com

Highlights of Journal of Practical Hepatology in 2014 Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，Xinhua Hospital，Jiao-Tong University School of Medicine，Shanghai 200092，China

【Key words】Liver cirrhosis；Liver failure；Hepatocellular carcinoma；Chronic hepatitis B；Chronic hepatitis C；Alcoholic liver disease；Nonalcoholic fatty liver disease