张虹 刘运杰

·病例介绍·

顽固性失眠的辨证经验

张虹 刘运杰

顽固性失眠在临床较为常见，给患者带来了极大的痛苦，严重影响正常的生活工作。笔者运用中医辨证精化通过五脏辨证，从肝血不足、痰湿困脾、肾阳虚衰、心血瘀滞、肺气亏虚五个方面治疗疗效显著。

顽固性失眠；中医治疗；临床研究

失眠又称“不寐”“不得眠”“目不瞑”，临床常用滋补肾阴、安定心神之法进行治疗。顽固性失眠是一种用安神类药物无效的重症失眠症，患者往往无法入睡，睡后易醒，复难入睡，甚者服用安眠药物也彻夜难眠，白日则疲乏无力，严重影响人正常的工作生活，给人带来极大的困扰。在临床上治疗难度较大。笔者经过多年临床实践总结，认为治疗顽固性失眠，首当辨明疾病所在脏腑，根据脏腑特点进行施治。辨证精准则疗效立见。

1 病例举隅

1.1 肝血不足，血不养魂案 患者，女性，56岁。12月17日初诊。主诉：失眠疲乏无力三年，于外院服草药半年无效来诊。症见面色苍黄，神疲倦怠，不易入睡、睡后易醒。舌淡苔白，左关脉沉细无力。中医辨证：肝血不足，血不养魂。治法：养血安魂。方用阿胶养血汤加减。药物组成：阿胶20 g、龙眼肉10 g、桑椹15 g、熟地黄20 g、当归20 g、白芍15 g、炒枣仁20 g、山萸肉15 g、麦冬15 g。7剂，水煎服。每日1剂，分2次服用。12月24日二诊。睡眠已明显改善，每晚能睡五、六小时。舌红苔白左关脉沉细较前有力，效不更方，原方继服14剂，用法同前。1月8日三诊。睡眠恢复如常，舌淡苔白脉平缓略细。患者要求巩固疗效，续服14剂，用法同前。

按：中医认为肝藏血，血舍魂，许叔微在《普济本事方》中提出“人卧魂归于肝，神静而得寐”。肝血不足神魂无以荣养，游荡于外。滋养肝血，潜涵肝魂，使浮游之神魂有所依归则寐安。观其以往用药多用疏肝理气香躁之品，本方中则重用阿胶，龙眼，当归之类养血之品，麦冬养阴清心除烦。诸药使肝血充足而神魂自安。

1.2 痰湿困脾，阴阳失调案 患者，女性，45岁。9月15日初诊。主诉：失眠一年余，睡后易醒复难入睡，常伴颈肩沉重。症见：舌淡有齿痕，苔白腻，脉滑。中医辨证：痰湿困脾，阻遏阴阳。治法：健脾化湿。方用半夏秫米汤加味。药物组成：法半夏15 g、炒薏米30 g、白芷10 g、葛根15 g、白蔻10 g、威灵仙30 g、石菖蒲15 g、炒白术15 g、夜交藤30 g。7剂，水煎服。每日1剂，分2次服用。9月22日二诊。患者诉现已能安睡，颈肩沉重较前好转，但仍有不适感。舌脉基本同前。继续与祛湿缓解关节疼痛之药进行治疗。后复诊失眠未见复发。

按：痰湿之邪阻遏阴阳，则阴阳不交无法入睡。遵循《灵枢·邪客第七十一》“通其道而去其邪”“决渎壅塞”的治疗原则，使其达到“经络大通，阴阳和得”“其卧立至”的疗效[1]。运用健脾化湿之法，祛除体内无形痰湿之邪，使清阳得升、浊气得降，则营卫协调、阴阳调达、不受痰湿阻遏，阳入于阴则寐。方中炒白术，炒薏米健脾化湿，白芷、白蔻、威灵仙、石菖蒲去除湿邪，法半夏既驱湿化痰又因五月生而引阳入阴、夜交藤阴阳相交。诸药使湿邪得除阴阳交通而寐。

1.3 肾阳虚衰，心肾不交 患者，女性，20岁。11月5日初诊。主诉：受惊后失眠无法入睡，常有心悸发作，自觉惊恐。服枣仁安神液无效来诊。症见：手足冷，面色苍白。舌淡苔薄白尺脉沉弱左寸短小数。中医辨证：肾阳虚衰心火上浮。治法：温补肾阳交通心肾。方用交泰丸加减。药物组成：肉桂5 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、鹿角霜10 g、黄连10 g、龙齿15 g、茯神30 g、当归15 g、山萸肉15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。11月12日二诊，患者诉药后心悸、惊恐较前好转，失眠时好时坏。舌淡苔薄白，尺脉沉左寸短数。上方加锻磁石30 g、五味子15 g,镇潜浮阳纳气归肾。7剂，水煎服，服法同前。11月19日三诊，患者诉心悸、惊恐基本消失，夜寐好转，尺脉较前有力，左寸微数。上方续服7剂，水煎服，服法同前。11月26日四诊，患者诉劳累后自觉心悸气短，睡眠已可安睡7、8小时。无惊恐发作。舌淡苔白，脉左寸浮数。方用肉桂3 g、鹿角霜10 g、麦冬15 g、龙齿20 g、茯神30 g、当归20 g、山萸肉15 g、锻磁石30 g、五味子15 g、党参20 g、黄芪15 g。再进7剂，服法同前。后心悸失眠基本恢复正常。

按：患者平素手足冷、肾阳不足，加之惊恐重伤肾阳，无以温煦心阳，心失温养，无以固摄、虚火上浮。《慎斋遗书》云：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降。……乃交心肾之法也。”郑寿全在《医法圆通》论中亦谈到“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧”。通过温补肾阳使心阳得以温煦，浮游之火归元，则心肾相交而泰然可入眠。方中取肉桂、仙茅、仙灵脾、鹿角霜辛温肋阳之品，入少阴肾经，温煦肾阳。当归山萸肉滋养阴血，于阴中助阳。黄连苦寒，入少阴心经降心火，龙齿、茯神潜镇心阳。如此水火既济，心肾交通则可入眠而惊悸除。

1.4 心血瘀滞，心神不宁 患者，男性，67岁。4月16日初诊。主诉：2年来情绪不畅后难以入睡逐渐加重，服安定无效仍睡眠仅2小时。症见：失眠时有胸闷痛，面色晦暗，舌暗有瘀斑，苔少脉涩。中医辨证：气滞血瘀，心血瘀阻。治法：活血化瘀，行滞安神。方用血府逐瘀汤合瓜蒌半夏薤白汤加减。药物组成：桃仁10 g、红花10 g、当归15 g、生地黄20 g、牛膝15 g、川芎10 g、桔梗10 g、炒白芍15 g、柴胡10 g、枳壳10 g、瓜蒌20 g、法半夏15 g、薤白10 g、炒枣仁15 g、夜交藤20 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。4月23二诊，胸痛、睡眠较前略好转，仍情绪焦虑不安。舌脉基本同前。上方去牛膝、桔梗，加八月扎15 g、合欢皮15 g疏肝之品续服7剂。服法同前。4月30日三诊，情绪较前好转，睡眠持续时间可4、5小时，较前易入睡，仍早醒。胸痛未发作。舌暗瘀斑较前减轻，苔少脉略涩。上方加茯苓、茯神各20 g，再进14剂。服法同前。后以血府逐瘀口服液收功。

按：患者心结不开心阳痹阻，瘀血凝滞血行不畅。内经云“心藏脉，脉舍神”，心脉瘀阻血行不畅，心神不能安宁影响睡眠。气血通畅心神运行畅达自如则能安寐。《医林改错》中谈到血府逐瘀汤时“治夜不能睡，用安神养血之剂不效者，此方若神。”对于症状较重、病史较长、久治不愈的顽固性失眠,使用血府逐瘀汤加减从瘀血进行调治,可作为临床医家的重要参考[2]。方中当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；柴胡、枳壳、合欢皮、八月扎、瓜蒌、法半夏、薤白可通利胸膈、舒肝解郁，宽胸理气；炒枣仁、夜交藤养血安神。诸药共凑理气化瘀，安神定志之功。

1.5 肺气亏虚，肺魄失衡 患者，男性，72岁。6月15日初诊。主诉：睡眠质量差、乏力气短十余年。症见：来诊时咳嗽气短伴疲乏。失眠不易入睡，眠浅易醒。舌淡苔白脉虚缓无力。中医辨证：肺气不宣，心血亏虚。治法：宣肺理气，养血安神。方用补肺汤合桔梗前胡汤加减。药物组成：太子参15 g、黄芪15 g、炙桑白皮15 g、炙枇杷叶15 g、川贝6 g、杏仁15 g、桔梗15 g、前胡15 g、炒枣仁15 g、当归12 g。7剂，水煎服。每日1剂，分2次服用。6月22日二诊，咳嗽已愈，无力睡眠略好转。脉仍虚缓无力，右寸小数。随去清肺补气之品，以酸枣仁汤加重镇安神之磁石、珍珠母。7剂水煎服，服法同前。6月29日三诊，睡眠复不如前，纳呆不欲饮食。舌淡苔白脉沉缓无力。后思及初起睡眠改善应与清肺补气之功有关，随复去重镇之品，方用太子参15 g、生黄芪20 g、炒白术15 g、杏仁15 g、浙贝10 g、茯苓20 g、炒枣仁15 g、当归12 g、柏子仁15 g、五味子15 g。7剂，水煎服。服法同前。7月6日四诊时，睡眠乏力均好转。舌淡苔白脉缓较前有力。后因天热未继续服草药，以参芪五味子片口服巩固疗效。

按：患者常年气短乏力、心动缓慢，肺失清肃、宗气亏虚。《素问·方盛衰论》中说：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷”[3]。气不足则无以固守，神魂不得固护则散乱多梦。清代医家冯兆于《冯氏锦囊秘录》中言：“更有肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬者。”肺气虚，肺魄不能制肝魂，致神魂飞扬而不寐，魂魄相互作用而影响睡眠。方中太子参、生黄芪、白术、浙贝、杏仁清肃肺气、宣补结合以强肺魄，再以炒枣仁、当归、柏子仁以养肝血，使魂魄相依而寐安。

2 结语

从以上治疗中可以看到，中医治疗失眠不局限于一法一方，当注重辨证。根据人体不同脏腑特点进行辨证。肝以血为本，情志不畅、暗耗肝血，肝血空亡，魂无所依而不寐，治疗以滋补肝血为主。脾气虚痰湿内生而壅塞，塞则思虑不畅，营卫不和阴阳不通而不寐，治疗应健脾化湿、通达阴阳。心脉不通瘀血阻滞，神思不畅，治疗应活血化瘀、畅达心神。肺气虚则无以固摄，治疗当补肺定魄为主。肾虚则志弱，神魂惊恐不安，治疗当强肾、理阴阳。

失眠影响人们的生活和工作，长期失眠可致抑郁及其他疾病[4]，药物治疗之外还应根据患者具体情况进行情志疏导、生活饮食起居调护，以期达到更为持久的效果。

[1]范洪亮.化湿通络法治疗失眠[J].四川中医，2005，23(4)：26.

[2]纪涛,岳小强.血府逐疲汤治疗失眠的适应症及其用药规律分析[J].辽宁中医杂志，2010，37(4)：593.

[3]王冰，注.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963.

[4]顾秀玲.失眠的心理治疗[J].中国临床医生，2003，31(6)：6.

The application of the five viscera of TCM dialectical treatment in curing obstinate insomnia

ZHANG Hong，LIU Yunjie.

Liulitun Community Health Service Center，Beijng 100026,China

Obstinate insomnia is common in clinic.It brings great pain to the patients and seriously affects their normal work and daily life.The author uses the traditional Chinese medicine syndrome essence to cure and heal stubborn insomnia by means of syndrome differentiation of five zang-organs from the following five aspects，which includes liver-blood deficiency，spleen afflicted with sputum dampness，deficiency of the kidney-yang, heart blood stasis and Lung Qi deficiency.This method is of significant curative effect.

Obstinate insomnia；Chinese traditional treatment；Clinical research

100026北京，北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心