潘定康，罗 军，单永兴

横突上嵴椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的疗效

潘定康1，罗 军2，单永兴2

目的 探讨采用横突上嵴椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折的临床效果。方法 对本院骨科2012-02至2014-12收治的73例胸椎骨折患者的诊治及随访资料进行分析，根据手术方法分为研究组(39例，采用横突上塉椎弓根螺钉置入治疗)和对照组(34例，采用传统植钉法置入治疗)，对两组患者的手术情况及术后12个月的随访情况进行比较分析。结果 研究组的手术时间(189.5±27.9)min、术中出血量(420.4±61.5)ml均显著低于对照组(P<0.05)。研究组在术后即刻、末次随访时的椎体前缘高度(36.1±1.5)mm、椎体后缘高度(36.2±1.5)mm均显著高于对照组(P<0.05)。术后即刻研究组的Cobb角(4.1±0.7)°显著小于对照组的(6.2±0.8)°(P<0.05)，术后末次随访研究组的Cobb角丢失度为(2.3±0.5)°显著小于对照组的(3.9±0.8)°(P<0.05)。研究组的术后并发症率为10.25%低于对照组的14.71%但两组差异无统计学意义。结论 采用横突上塉椎弓根螺钉置入治疗胸椎骨折较传统置钉法置入术能够显著缩短手术时间、减少术中出血，有利于术后患者的恢复且疗效可靠。

横突上塉；椎弓根螺钉置入；胸椎骨折；传统置钉法

胸椎骨折是指因外力作用而出现的胸椎骨质连续性破坏，是临床常见的一种脊柱损伤。青年人胸椎骨折与车祸、坠落伤等高能事件有关，而老年人群则可能与骨质疏松及部分高能或低能事件有关，包括车祸、坠落伤、滑倒、跌倒等[1]。发病患者伴严重的局部损伤及疼痛症状，部分患者还可能累及神经系统，出现躯干、下肢麻木感以及大小便功能障碍等，严重威胁患者健康。内固定治疗是胸椎骨折最为常用的治疗方案，为分析横突上嵴胸椎椎弓根螺钉植入法与传统置钉法植入术两种内固定治疗方案的临床疗效差异，笔者选取我院67例胸椎骨折患者进行研究。

1 对象与方法

1.1 对象 以我院骨科2012-02至2014-12收治的73例胸椎骨折患者作为研究对象，根据手术方法分为研究组(39例，采用横突上塉椎弓根螺钉置入治疗)和对照组(34例，采用传统置钉法置入治疗)。实验组39例，其中男22例、女17例，年龄21～56岁，平均(38.97±7.74)岁；骨折部位：T1段5例、T2段8例、T3～4段10例、T4～5段8例、T5～6段8例；受伤原因：交通伤害19例、高处坠落致伤8例、重物砸伤7例、暴力打击伤害5例。对照组34例，其中男19例、女15例，年龄23～58岁，平均年龄(39.84±8.09)岁；骨折部位：T1段4例、T2段9例、T3～4段6例、T4～5段8例、T5～6段7例；受伤原因：交通伤害15例、高处坠落致伤10例、重物砸伤7例、暴力打击伤害2例。两组患者的年龄、性别、受伤原因、受伤节段差异均无统计学意义。纳入标准：所有患者均具有明确的外伤史，均为单节段骨折的患者，均为损伤2周以内的新鲜骨折患者，术前均经过X线片、CT及MRI检查明确诊断；术前均签订知情同意书。排除标准：并发有严重的骨质疏松的患者，因肿瘤等病理因素导致骨折的患者，术前未经过X线片、CT及MRI检查的患者，临床诊治及随访资料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究组 患者取俯卧位，悬空腹部，自然放松躯体，常规消毒铺巾，以损伤脊椎为中心行背部正中切口，切口长度10～15 cm，逐步分离皮下组织，暴露损伤椎体，以横突上嵴与上关节突中点外缘垂线交点定位椎弓根，确定钉入点，置入螺钉，螺钉直径及长度需根据患者损伤情况而定，螺钉置入后放置连接棒，拧入螺帽，逐步缝合切口，常规引流包扎。

1.2.2 对照组 同上消毒、切口操作，患者均行传统置钉法置入术，于上位椎体下关节突基部中外1/3交界点下方连线，与横突中上述1/3连线结交位置进针，置入螺钉，取出损伤脊柱的棘突及椎板，置入连接棒固定，止血，常规缝合切口，引流包扎。

1.2.3 术后处理 嘱患者术后2 d开始进行床上肢体功能恢复锻炼、呼吸锻炼等，以恢复患者肢体功能，加速血运，加快恢复。术后2周开始佩戴支具进行坐起、斜站立锻炼，逐步进行离床锻炼。可酌情给予患者物理治疗、理疗、针灸等。

1.2.4 观察指标 统计分析两组患者的临床资料，统计分析两组患者的手术时间、术中出血量，骨折愈合时间；观察并比较术前、术后即刻末次随访的两组患者的手术前后的椎体前缘高度、后缘高变化情况；观察并比较术前、术后即刻的Cobb角变化情况，并比较两组患者末次随访时的Cobb角丢失度数；术后椎弓根侧壁穿透率，手术后1周复查CT，采用椎体侧壁穿透率来确定椎弓根螺钉的植入位置分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。采用门诊随诊的方式，患者每隔1个月定期到本院门诊进行相关影像学的检查，以进一步观察患者骨折部位的愈合情况及患者的恢复进展情况并做好记录。

2 结 果

2.1 手术情况 研究组共置入179枚螺钉，对照组置入153枚螺钉，研究组平均随访时间(11.2±0.6)个月与对照组(11.0±0.7)个月，差异无统计学意义。研究组的手术时间、术中出血量均显著低于对照组(P<0.05)，两组患者的骨折愈合时间差异无统计学意义(表1)。

表1 两组胸椎骨折患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较 ±s)

2.2 椎体前缘及后缘高度变化 术前研究组和对照组的椎体前缘高度、椎体后缘高度测定值差异均无统计学意义，两组术后即刻、末次随访的椎体前缘高度、椎体后缘高度值较术前比较均差异有无统计学意义(P<0.05),且研究组在术后即刻、末次随访均显著高于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组胸椎骨折患者不同时间的椎体前缘及后缘高度测量值变化情况 ±s)

注：与术前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.3 Cobb角变化 术前研究组和对照组的Cobb角测定值差异无统计学意义，术后即刻研究组的Cobb角(4.1±0.7)°显著小于对照组(6.2±0.8)°(P<0.05)，术后末次随访研究组的Cobb角丢失度为(2.3±0.5)°，显著小于对照组(3.9±0.8)°(P<0.05)。见表3。

表3 两组胸椎骨折患者的Cobb角变化情况 ±s)

2.4 椎弓根侧壁穿透率 研究组的Ⅰ级穿透率94.41%显著高于对照组的86.39%，研究组的Ⅱ级、Ⅲ级穿透率显著低于对照组，研究组的椎弓根穿透率显著优于对照组(表4)。

表4 两组胸椎骨折患者的椎弓根侧壁穿透率情况 (n；%)

2.5 术后并发症 研究组的术后并发症率为10.25%低于对照组的14.71%，但两组差异无统计学意义(χ2=0.333，P=0.564，表5)。

表5 两组胸椎骨折患者的术后并发症情况 (n；%)

3 讨 论

人体胸椎椎弓根多呈短圆或椭圆管状结构，是脊柱硬度最高的组织。胸椎椎弓根大小及角度与胸椎方向一致，经椎板关节突传导的应力均需通过胸椎椎弓根才能传达至椎体[2]。临床研究发现，胸椎椎弓根与内侧硬膜外腔及脊髓距离一般在2～4 mm，由于硬脊膜、脑脊液相隔，胸椎椎弓根与神经根联系较为紧密，并与下方接触，这意味着胸椎椎弓根下方置入螺钉风险较大，而在胸椎椎弓根上部置入螺钉的风险则相对较小[3]。目前,临床常用的胸椎椎弓根螺钉内固定术有3种：徒手胸椎椎弓根螺钉置入，徒手胸椎椎弓根-肋骨复合螺钉置入固定，以及计算机辅助螺钉置入[4]。其中徒手胸椎椎弓根螺钉置入也被称为传统置钉法置入术，该手术通常上位椎体下关节突基部中外1/3交界点下方连线，与横突中上述1/3连线结交位置作为进钉位置，并具有对应的进钉参数。手术具有操作简便、椎弓根穿透率低的特征，但其需求施术者具有丰富的临床经验，对脊柱解剖结构把握精准，这一定程度限制了该术式的推广。徒手胸椎椎弓根-肋骨复合螺钉置入固定术选用“in-out-in”技术，以肋横突交叉点为进钉点。螺钉穿过横突双侧皮质，并由椎弓根外壁进入椎体，以提供稳定的力学效用。尸检研究显示，徒手胸椎椎弓根-肋骨复合螺钉置入固定术可行旁侧入路螺钉置入操作。但本术式也要求较高施术人员具有丰富的临床经验[5]。计算机辅助螺钉置入通过计算机的导航效用，可有效提高手术的准确性和安全性，国外研究显示，计算机辅助螺钉置入后CT显示螺钉置入准确率达98%左右[6]。尽管如此，由于脊柱椎弓根局部解剖结构的复杂性，螺钉置入依然存在较高失败率，有学者研究发现，脊柱椎弓根螺钉置入术后CT扫描显示，有近30%的患者出现螺钉穿透椎弓根侧壁情况[7]。因此，如何提高脊柱椎弓根螺钉置入的准确性，提高脊柱椎弓根螺钉置入术疗效成为临床研究的重要内容。

横突上嵴是胸椎横突上的一根横向骨嵴，位于横突中外交界上部，向内侧顺横突上部延伸至关节突内侧，并转下链接至棘突[8]。横突上嵴在上关节突基底存在明显的骨性隆起表现，在影像学检测上具有明显特征，其与上关节突中点及椎弓根中心点连线具有极高的力学稳定性，是胸椎椎弓根螺钉置入的最佳区域之一，也是横突上嵴胸椎椎弓根螺钉置入法的重要解剖学依据。横突上嵴位置恒定，解剖学特征明显，可有效提高横突上嵴胸椎椎弓根螺钉置入法螺钉置入点准确性[9]。在这个基础上，临床还需根据患者局部损伤状态确定最终的进钉角度，以减少对椎板周围组织的损伤，降低患者痛苦，降低术中出血，缩短手术时间[10]。本研究发现，研究组的手术时间、术中出血量均显著低于对照组，这表明横突上嵴胸椎椎弓根螺钉置入在安全性上高于传统手术。笔者还发现，两组术后即刻、末次随访的椎体前缘高度、椎体后缘高度值较术前均显著提高，且研究组在术后即刻、末次随访均显著高于对照组。此外，研究组术后即刻的Cobb角显著小于对照组，术后末次随访研究组的Cobb角丢失度显著小于对照组(P<0.05)，提示横突上嵴胸椎椎弓根螺钉置入法在恢复脊柱解剖结构，改善脊柱功能上具有显著疗效，明显优于传统置钉法置入术。笔者在随访中发现，研究组的术后并发症率为10.25%低于对照组的14.71%，但两组差异无统计学意义，这表明横突上嵴胸椎椎弓根螺钉置入法在胸椎骨折治疗中具有更高临床疗效。

综上所述，横突上嵴胸椎椎弓根螺钉置入法在提高胸椎骨折患者椎弓根螺钉置入准确性上具有极高价值，患者术后临床疗效显著优于传统置钉法置入术，且患者术中出血少，手术时间短。

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(2015-04-03收稿 2015-08-20修回)

(责任编辑 岳建华)

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Crest of thoracic pedicle screw implantation in the treatment of transverse upper thoracic fracture

PAN Dingkang1，LUO Jun2, and SHAN Yongxing2.

1.Department of Emergency,2.Department of Orthopedics Center,the 173 Clinical Department of NO.421 Hospital of PLA，Huizhou 516001,China

Objective To study the clinical effect of transverse process on the crest of pedicle screw placement in the fracture of thoracic spine. Methods This study used the retrospective method. 73 patients with thoracic spine fracture atre admitted in the Department of Orthopedics from 2012 February to 2014 December. Their fracture treatment and follow-up data were analyzed, and according to the operation method were divided into the study group (39 cases, using the transverse process on the crest of pedicle screw implantation therapy) and control group (34 cases, using the traditional planting nail implantation therapy). The results of follow-up 12 months after operation in the two groups were comparatively analyzed. Results In study group, operative time (189.5±27.9) min, blood loss (420.4±61.5) ml were significantly lower than in control group (P<0.05). In study group vertebral height immediately after surgery and last follow-up (36.1±1.5) mm, edge height of vertebral body (36.2±1.5) mm were significantly higher (P<0.05). Cobb angle immediately after surgery in the study group (4.1±0.7)° was significantly less than in the control group (6.2±0.8)° Lost Cobb angle(P<0.05). after termination of the follow-up in study group (2.3±0.5)° was significantly less than in the control group (3.9±0.8)°(P<0.05). Postoperative complication rate in study group was 10.25%, lower than the 14.71% in the control group but the difference was not statistically significant. Conclusions Using the transverse process on the pedicle screw implantation in the treatment of thoracic vertebral fracture crest, compared with the traditional method of nail implantation, can significantly shorten operation time, reduce intraoperative hemorrhage, be conducive to postoperative patients recovery, and the curative effect is reliable.

transverse process on crest; pedicle screw fixation; thoracic fracture; traditional planting nail method

潘定康，本科学历，副主任医师，E-mail:pandk421@163.com

516001 惠州，解放军第421医院173临床部：1.急诊科，2.骨科中心

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